Бузунов Роман Вячеславович
Президент Российского общества сомнологов,
заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.,
ведущий российский эксперт по бессоннице, храпу, апноэ сна и СИПАП-терапии
В период эпидемии COVID-19 жители Москвы и иногородние пациенты
могут получить дистанционную информационную online-консультацию сомнолога
по WhatsApp или Skype.
Подробности по тел./WhatsApp +7 929 646-90-73 (звонить с 9 до 20 часов по московскому времени).

ОЖИРЕНИЕ И НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ КАК ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19

Комментариев: 0
24
06.20

ОЖИРЕНИЕ И НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ КАК ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ COVID-19

Р.В. Бузунов

28.04.2020

Президент Российского общества сомнологов, заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.

www.rossleep.ruwww.buzunov.ru, моб. +7 (985)763-33-31,

e-mail: 7633331@mail.ru, @buzunov_roman.

На написание этой статьи меня натолкнула печальная статистика жертв COVID-19 в апреле 2020 г, которые были относительно молоды и трудоспособны:

  • В начале апреля появилась информация, что в Коммунарке умер первый пациент, 39 лет.
  • 24 апреля умер анестезиолог-реаниматолог, 50 лет.
  • 26 апреля умер зав. отделением нейрохирургии, 51 год.
  • 26 апреля умер епископ, 54 года.
  • 27 апреля умер генеральный директор крупной компании, 52 года.

Все данные взяты из открытых источников в Интернете.

Практически у всех одинаково описывалась ситуация: заражением коронавирусом, пневмония, дыхательная и сердечно-легочная недостаточность, безуспешное проведение ИВЛ. Давайте попробуем разобраться, почему от коронавируса умерли пациенты, которые по возрасту не относились к группе риска. Почему их не смогла спасти современная медицина даже с применением ИВЛ?

По поводу первого пациента была информация от доктора Проценко, что пациент страдал ожирением и гипертонией. Так как информация о других пациентах с учетом их профессии и положения была достаточно значимой, их фотографии появились в интернет. Их объединяла одна характеристика – у всем было очевидное ожирение.

В мире накапливается все больше информации о том, что ожирение является фактором риска тяжелого течения COVID-19. В недавно опубликованном исследовании во Франции ожирение было выявлено у 47.9% пациентов, поступающих в реанимацию. При этом у 28% пациентов ИМТ составил более 35 (морбидное ожирение). У пациентов с ИМТ>35 риск проведения ИВЛ возрастал более чем в 7 раз по сравнению с пациентами, у которых была нормальная масса тела. [1].  Более подробно о связи ожирения и тяжелого течения COVID-19 можно прочитать в статье на сайте Российского общества сомнологов.

Вот еще местная новость от 30 апреля 2020: «Большинство больных весят больше 100 кг»: столичный врач рассказала подробности о работе в «красной зоне».

Три наших медсестры также работали в «красных зонах». По их словам большинство пациентов, у которых коронавирусная инфекция протекала тяжело, были с избыточной массой тела. Эта же категория пациентов наиболее часто переводилась в отделение реанимации.

Давайте разберемся, почему же ожирение утяжеляет течение COVID-19, увеличивает риск развития острой дыхательной недостаточности, проведения ИВЛ и смерти? У 70% пациентов с ожирением 3 степени (ИМТ >40) имеется средняя или тяжелая степень синдрома обструктивного апноэ сна [2]. У пациентов с ИМТ>40 и СОАС частота синдрома гиповентиляции при ожирении (Пиквикского синдрома) составляет от 10 до 20% [3].

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это повторяющиеся эпизоды полной (апноэ) или неполной (гипопноэ) обструкции дыхательных путей во время сна, длящиеся 10 секунд или более, способные появляться в любую стадию сна, вызывающие снижение сатурации крови кислородом  и прекращающиеся в результате микропробуждений мозга [Международная классификация нарушений сна, третий пересмотр, 2014].

Патогенез СОАС при ожирении обусловлен выраженным сужением дыхательных путей на уровне глотки за счет сдавления их окружающим жиром. Как только мозг засыпает и теряет контроль за тонусом дыхательной мускулатуры,  узкая глотка спадается и развивается эпизод удушья, связанный с перекрытием дыхательный путей. Пока мозг спит, он посылает дыхательные импульсы, но не отслеживает сам процесс вентиляции. И только когда кислород снижается на фоне апноэ, мозг подбуживается и посылает команду дыхательным путям открыться.  Но как только человек сделает несколько вдохов и восстанавливается нормальное насыщение крови кислородом , мозг опять засыпает, и дыхательные пути спадаются. При СОАС может отмечаться 400-500 остановок дыхания во сне, продолжающихся  суммарно до 4-5 часов из 8 часов сна. При длительных апноэ сатурация может падать до 50%, что практически не совместимо с жизнью.

Синдром гиповентиляции при ожирении (СГО) – это сочетание ожирения (индекс массы тела >30) с обструктивными нарушениями дыхания во время сна и гиперкапнией (PaCO2 ≥45 мм рт.ст.) во время бодрствования. При этом у пациента не должно отмечаться других причин гиповентиляции (нейромышечных, механических или метаболических) [4].

В основе патогенеза СГО лежит сочетание СОАС и резкого ограничения экскурсии легких, которые со всех сторон зажаты жиром. Во сне перестают работать межреберные мышцы и функционирует только одна дыхательная мышца – диафрагма. А когда человек ложится, особенно на спину, большая масса жировых отложений и внутренние органы брюшной полости начинают поддавливать диафрагму снизу, что еще больше снижает ее экскурсию. Во время сна также растет бронхиальное сопротивление и снижается чувствительность к гиперкапнии. Таким образом, создаются условия для гиповентиляции, гипоксии и гиперкапнии.

Еще одной проблемой у пациентов  с СГО является нарастание в ночное время вторичной легочной гипертензии. Давайте вспомним курс патофизиологии медицинского института и вентиляционно-перфузионные отношения. Если какой-то участок легких плохо вентилируется, то легочные артерии в нем спазмируются, и кровоток автоматически перераспределяется в хорошо вентилируемые участки, чтобы избежать снижения оксигенации крови. Но при СГО возникает тотальная гиповентиляция легких, а соответственно и тотальный вазоспазм в легких, ведущий к появлению легочной гипертензии. При этом правые отделы сердца начинают работать с перегрузкой и достаточно быстро декомпенсируются. Развиваются застой по большому кругу кровообращения и отеки нижних конечностей. В далеко зашедшей стадии возникает анасарка, падает почечный кровоток, развивается олигурия и почечная недостаточность. Выраженный застой крови, тяжелая гипоксия и гиперкапния обуславливают нарушение реологии крови и увеличивают риск развития тромбозов.

Проблема заключается в том, что днем врач всего этого не видит. Как только человек просыпается, он перестает храпеть, у него нет апноэ, улучшается вентиляция, снижается давление в легочной артерии. При осмотре такого человека в дневное время врач может и не заподозрить близких к критическим нарушений вентиляции. Да и сам человек, у которого еще работают компенсаторные механизмы, днем может  относительно неплохо функционировать.

Давайте обратимся к клиническому примеру (Рис. 1).

Рис. 1. Пациент Б., 54 года, ожирение 3 ст. (ИМТ 40,3). Синдром гиповентиляции при ожирении. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, индекс апноэ/гипопноэ 68,3 в час.

Во время бодрствования средняя сатурация была лишь слегка снижена – 92.6%. Но как только человек заснул (указано стрелкой) у него начались циклические апноэ, сопровождающиеся выраженными десатурациями (минимальная сатурация 50%). Кроме того, резко снизилась и средняя сатурация – 79,9%. Фактически это уже может быть основанием для госпитализации в блок интенсивной терапии. Но все это скрыто под покровом ночи, и врачи днем ничего это не видят. А утром человек проснулся, и сатурация снова практически нормализовалась (указано второй стрелкой).

Таким образом,  у пациентов с СОАС и/или СГО ночью организм функционирует на пределе своих возможностей. Достаточно выключения даже небольшого участка легких из газообмена на фоне гриппа, бронхита и, тем более, пневмонии, чтобы это спровоцировало быстрое развитие острой дыхательной недостаточности (ОДН) во время сна. Далее запускается каскадный процесс с развитием легочно-сердечной и полиорганной недостаточности буквально в течение нескольких часов. И в этом состоянии даже ИВЛ уже не способна спасти человека.

Но даже если человека удается компенсировать, у него сохраняется очень высокий риск развития повторных эпизодов ОДН. Кстати, недавно выступал на радио BFM пульмонолог Аверьянов А.В. и говорил, что у пациентов отмечается волнообразное течение COVID-19. Пациента удается вывести на ИВЛ из состояния дыхательной недостаточности, но после экстубации повторно могу нарастать симптомы дыхательной недостаточности. Это вполне укладывается в то, что пациента с сочетанием СГО и COVID-19 интубируют, компенсируют и экстубируют. Но если в последствии не проводить НИВЛ для компенсации собственно СГО, то вероятность повторного развития эпизода ОДН существенно возрастает. Еще Аверьянов А.В. отмечал, что у пациентов с COVID, которые находятся на вентиляции, часто развивается острая почечная недостаточность. Это симптом часто также отмечается у пациентов с СГО. Патогенез заключается в том, что нарастает вторичная легочная гипертензия, декомпенсируется правое сердце, нарастает застой по малому кругу, снижается почечный кровоток, развивается ишемическая нефропатия, которая может привести в острой почечной недостаточности.

Здесь стоит вспомнить достаточно давнюю работу, в которой была отмечена 70% внутригоспитальная летальность пациентов с СГО, поступивших в стационар по поводу нарастания легочно-сердечной недостаточности [5]. Причем тогда неинвазивной вентиляции еще не было, а ИВЛ уже была. Когда же в стационарах у таких пациентов неинвазивная вентиляция легких начала активно применяться, внутригоспитальная смертность снизилась практически до нуля [6].

Даже если в стационаре удавалось компенсировать пациента с СГО, но в дальнейшем он не проводил долгосрочную СИПАП- или БИПАП-терапию в домашних условиях, смертность составляла 15-25% в год из-за банального гриппа или пневмонии любого генеза [5].  Так как COVID-19 вызывает тяжелое поражение легких, очевидно, что у этих пациентов риск развития ОДН и смерти становится предельно высоким. А частота таких случаев значительно возрастает на фоне эпидемии.

Уже достаточно давно доказано, что применение неинвазивной искусственной вентиляции легких (СИПАП, БИПАП) значительно снижает частоту развития ОДН и смертность пациентов с СГО [5]. Вопрос только в том, что эти методы надо начинать применять ДО  развития респираторных инфекций и ДО развития острой дыхательной недостаточности.  Это улучшает компенсаторные возможности организма, улучшает оксигенацию и с большей вероятностью позволяет пережить грипп или пневмонию без катастрофических последствий.

Таким образом, важно своевременно обследовать пациентов с характерной симптоматикой (ожирение 2-3 ст., указания на громкий храп и частые остановки дыхания во сне, ночную потливость, учащенное ночное мочеиспускание, артериальную гипертонию, неосвежающий сон, дневную сонливость) на предмет выявления СОАС или СГО. Для диагностики применяется полисомнография, компьютерная сомнография или респираторный мониторинг. В случае подтверждения диагноза необходимо инициировать и постоянно проводить СИПАП- или БИПАП-терапию. Это особенно важно в разгар эпидемии коронавирусной инфекции.

К сожалению, в России достаточно мало сомнологических центров, проводящих объективную диагностику и лечение расстройств дыхания во сне. Если диагностика в настоящее время невозможна по каким-то причинам, то у пациентов с высокой вероятностью СОАС или СГО можно применять принцип диагностики ex juvantibus (диагноз основывается на оценке результатов проведённого лечения), т.е. сразу инициировать лечение и оценивать динамику клинической картины. Обычно уже после первой ночи СИПАП- или БИПАП-терапии пациенты отмечают резкую положительную динамику в самочувствии. Это и подтверждает диагноз.

Особенно важно следовать этому принципу в случае поступления пациента с высоким риском СОАС или СГО в стационар по поводу COVID-19.  Выделенные под лечение COVID-19 стационары не располагают возможностями сомнологической диагностики СОАС, технически и организационно проводить ее в условиях эпидемии практически невозможно. Следует сразу инициировать СИПАП- или БИПАП-терапию,  не дожидаясь развития ОДН. Это позволит улучшить состояние и самочувствие пациента и уменьшить вероятность развития ОДН. Как уже говорилось выше, если у пациента с СГО развивается ОДН, то она быстро переходит в легочно-сердечную и полиорганную недостаточность, когда даже ИВЛ оказывается малоэффективной.

С учетом изложенного можно сформулировать следующие выводы:

  1. У пациентов с ожирением 2-3 ст. часто отмечается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) и синдром ожирения-гиповентиляции (СГО).
  2. При СОАС и СГО отмечаются выраженные нарушения дыхания во сне и значительное снижение сатурации (насыщения крови кислородом). При СГО отмечается и гиперкапния.
  3. Пациенты с ожирением 2-3 ст. (ИМТ >35) и нелеченным СОАС и СГО находятся в группе высокого риска развития ОДН при коронавирусной инфекции.
  4. У пациентов с ожирением 2-3 ст. целесообразно провести полисомнографию, компьютерную сомнографию или респираторный мониторинг с целью диагностики СОАС или СГО.
  5. У пациентов с диагностированной средней или тяжелой степенью СОАС или СГО необходимо проводить постоянную СИПАП- или БИПАП-терапию во время ночного сна с целью минимизации риска развития серьезных осложнений. Это особенно актуально в период эпидемии COVID-19.
  6. Пациенты с установленным диагнозом тяжелого СОАС и с СГО, поступающие в стационар по поводу COVID-19, должны продолжать лечение в стационаре даже в отсутствие очевидных признаков появления или нарастания дыхательных нарушений.
  7. У госпитализированных пациентов с подозрением на COVID-19 в случае высокой вероятности тяжелого СОАС и СГО необходимо сразу же начинать неинвазивную вентиляцию легких с применением во время сна СИПАП- или БИПАП-аппаратов даже без соответствующей сомнологической диагностики и при отсутствии признаков ОДН. Это как раз может предотвратить ее развитие.

Рекомендую ознакомиться с двумя клиническими примерами лечения пациентов с сочетанием синдрома обструктивного апноэ сна и синдома гиповентиляции на фоне ожирения:

  1. Пациентка Г., 55 лет.
  2. Пациент Н., 32 лет.

Более подробно о методах неинвазивной вентиляции  при СОАС и СГО можно прочитать в книге: Р.В. Бузунов «Неинвазивная респираторная поддержка при расстройствах дыхания во сне». Информация о книге здесь.

Электронная версия книги доступна на сайте Литрес.Ру.

 

 

 

 

 

В заключение хотелось бы выразить надежду, что врачи смогут применить на практике приведенные в статье рекомендации. Это  позволит сохранить жизнь значительному количеству пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и синдромом ожирения-гиповентиляции в период эпидемии COVID-19.

Литература:

  1. Simonnet A. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus‐2 (SARS‐CoV‐2) requiring invasive mechanical ventilation // 09 April 2020, https://doi.org/10.1002/oby.22831.
  2. Peter P LopezP., Stefan B.,Schulman C.I., Byers P.M.  Prevalence of Sleep Apnea in Morbidly Obese Patients Who Presented for Weight Loss Surgery Evaluation: More Evidence for Routine Screening for Obstructive Sleep Apnea Before Weight Loss Surgery // Am Surg. 2008 Sep;74(9):834-8.
  3. Antoine M. et al. Ventilation Obesity-Hypoventilation Syndrome, StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020-2019 Nov 14.
  4. Mokhles B et al. Assessment and management of patients with obesity hypoventilation syndrome // Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 218–225.
  5. 5. Miller A, Granada M. In-hospital mortality in the Pickw ickian syndrome // Am J Med 197456: 144-150.
  6. Ortega G.A., Peces-Barba R.G., Fernandez O.I et al. Evolution of patients with chronic obstructive pulmonary disease, obesity hypoventilation syndrome or congestive heart failure in a respiratory monitoring unit // Arch Bronconeumol 2006;42:423–429.
Комментарии: