Синдром обструктивного апноэ сна у пациента с имплантированным электрокардиостимулятором
Пациент Ч., 54 г., обратился в Центр медицины сна в марте 2018 г. с жалобами на храп, всхрапывания, остановки дыхания во сне, неосвежающий сон, учащенное ночное мочеиспускание, разбитость по утрам, дневную сонливость, отечность нижних конечностей.
Опубликовано с согласия пациента.
Рис. 1. Отеки голеней при поступлении.
Опубликовано с согласия пациента.
Рис. 2. Одутловатость лица.
Опубликовано с согласия пациента.
Рис. 3. Ожирение по абдоминальному типу. (Рост 184 см. Вес 130 кг. ИМТ 38 кг/м2).
Посмотрите видео, в котором пациент рассказывает о симптомах, которые беспокоят его на момент поступления в Центр медицины сна.
АНАМНЕЗ: При обследовании по месту жительства в декабре 2017 г. по ХМ-ЭКГ выявлены эпизоды синоатриальной блокады 2 ст, 2 типа и полной синоатриальной блокады на фоне основного синусового ритма. Зарегистрировано 1050 пауз более 2 с, из них 46 пауз от 3 до 5 с, 13 пауз от 5 до 12,5 с. Максимальный RR интервал — 12,57 с. Конечная часть желудочковых комплексов без существенной динамики (рис. 4).
Рис. 4. Фрагмент записи ХМ-ЭКГ (остановка синусового узла в течение 12,5 сек.).
Рис. 5. Распределение ЧСС по времени суток (выделено время сна).
На рисунке видно, что основное количество пауз (781 из 1050) и выраженная брадикардия имели место во время сна.
В январе 2018 г. пациенту имплантирован электрокардиостимулятор.
Имеются данные, показывающие, что у пациентов с ранее имплантированным кардиостимулятором по поводу брадиаритмий, частота СОАС составила 59% (Garrigue S. et al. Circulation, 2007, 115 — P.1703-1709). При этом урежение ЧСС на фоне апноэ является защитным механизмом, уменьшающим потребление миокардом кислорода в условиях существующей гипоксии. В ряде случаев при тяжелой гипоксемии этот защитный механизм приобретает характер патологического, когда мы видим не просто урежение основного ритма, но появление различного рода блокад. Как правило, это коррелирует с тяжестью гипоксии. В то же время, устраняя этот механизм путем имплантации ЭКС, мы увеличиваем риск ишемических событий у таких пациентов, потому как навязанная пейсмекером частота сокращений при выраженной гипоксии приводит к резкому обеднению кислородом кардиомиоцитов.
В Центре медицины сна пациенту выполнена полисомнография (рис. 6, 7, 8, 9).
Опубликовано с согласия пациента.
Рис. 6. Процедура проведения полисомнографии.
Рис. 7. Фрагмент полисомнограммы (2 минуты). Включение кардиостимулятора в периоды брадикардии на фоне апноэ.
Рис. 8. Фрагмент полисомнограммы (5 минут). Циклические включения кардиостимулятора в фазу апноэ (57 включений ЭКС в час).
Рис. 9. Полисомнография, суммарные данные за ночь.
При исследовании зарегистрировано 760 эпизодов апноэ-гипопноэ суммарной длительностью 303 минуты (60% времени сна). Индекс апноэ – гипопноэ (ИАГ) составил 91 эпизод в час. Минимальная сатурация – 58%, средняя сатурация – 85%. На ЭКГ регистрировалось чередование собственного синусового ритма с ритмом ЭКС, возникающим в фазы апноэ.
Сомнограмма: увеличена длительность 1 стадии сна (51% при норме < 10%), отсутствует дельта-сон, снижена представленность REM-сна (3% при норме 20-25%), увеличена частота микроактиваций мозга (79 в час при норме <10).
На основании полученных данных верифицирован диагноз: синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени. Хроническая ночная гипоксемия тяжелой степени. Инициирована неинвазивная вспомогательная вентиляция дыхательных путей созданием положительного давления (СИПАП-терапия) под контролем полисомнографии (рис. 10,11,12).
Опубликовано с согласия пациента.
Рис. 10. Проведение титрации режима СИПАП-терапии под контролем ПСГ.
Рис. 11. Фрагмент полисомнограммы на фоне лечения (2 минуты).
Рис. 12. Полисомнография, суммарные данные за ночь на фоне СИПАП-терапии.
В результате лечения уже в первую ночь устранено большинство нарушений дыхания (индекс апноэ-гипопноэ составил 7,3 в час), улучшены показатели насыщения крови кислородом: сатурация минимальная – 77%, средняя – 92%. Количество срабатываний кардиостимулятора уменьшилось с 57 до 2 раз за час. Нормализована структура сна (рис. 13).
| Показатель | До лечения | На фоне лечения |
| ИАГ, эпизодов в час | 91 | 7,3 |
| SpO2 средняя, % | 86 | 92 |
| SpO2 минимальная, % | 58 | 77 |
| Частота срабатываний ЭКС | 56 | 2 |
| 1 стадия сна, % | 51 | 15 |
| Дельта – сон, % | 0 | 16 |
| Rem-сон, % | 3 | 58 |
Рис. 13. Показатели полисомнографии до и на фоне лечения.
Посмотрите отзыв пациента о своем самочувствии после первой ночи СИПАП-терапии.
Пациент продолжает лечение в подобранном режиме дома. На этом фоне отмечает нормализацию сна, устранение ночных позывов к мочеиспусканию, отсутствие дневной сонливости, более стабильные цифры артериального давления, устранение периферических отеков и улучшение переносимости физических нагрузок.
ВЫВОДЫ
СОАС часто встречается у пациентов с ночными брадиаритмиями и имплантированными кардиостимуляторами. Необходимо своевременно проводить диагностику ночного сна (полисомнографию или кардиореспираторный мониторинг) у этой категории больных во избежание необоснованной имплантации устройств. Установка постоянного кардиостимулятора таким пациентам целесообразна только в случае сохраняющихся значимых нарушений проводимости на фоне адекватно проводимой СИПАП-терапии.
Подробнее ознакомьтесь с возможностями СИПАП и БИПАП-терапии при тяжелых расстройствах дыхания во сне в монографии «Неинвазивная респираторная поддержка при расстройствах дыхания во сне» (Р.В. Бузунов, 2018 г.).
