Синдром комплексного апноэ сна у пациента с ХСН со сниженной фракцией выброса
Пациент А., 71 г., обратился в Центр медицины сна для диагностики.
ЖАЛОБЫ: на пробуждения среди ночи от ощущения нехватки воздуха, храп, всхрапывания, остановки дыхания во сне со слов окружающих, страх задохнуться во сне, беспокойный и неосвежающий сон, учащенное ночное мочеиспускание, разбитость по утрам, дневную сонливость, хроническую дневную усталость.
В течение последних 20 лет вес увеличился на 70 кг. Плохое качество сна и снижение дневной активности отмечает около 10 лет. Ситуация утяжелялась по мере увеличения количества сопутствующих заболеваний. В течение последнего года сон возможен только в положении сидя, появился страх задохнуться во сне, что обусловлено еще и присоединившейся застойной сердечной недостаточностью.
АНАМНЕЗ: артериальная гипертония, пароксизмальная форма мерцательной аритмии с переходом в постоянную 3 месяца назад, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II Б стадии, сахарный диабет 2 типа, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. До 2 раз в год госпитализируется по поводу декомпенсации ХСН.
По данным последнего ультразвукового исследования сердца – дилятация всех камер, диффузное снижение сократительной функции левого желудочка, ФВ 46%, легочная гипертензия 52 см. рт.ст.
ОСМОТР: рост 183 см, вес 170 кг.
Дыхание через нос затруднено (вазомоторный ринит). Глотка значительно сужена за счет общего ожирения. Небный язычок утолщен, гипотоничен. Положение языка по Фридману — 3. Нижняя челюсть без особенностей.
ДИАГНОСТИКА: Выполнена полисомнография в онлайн-режиме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПОЛИСОМНОГРАФИИ: Выявлен синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ [ИАГ] 75 в час). Хроническая ночная гипоксемия легкой степени (средняя сатурация — 91%, минимальная сатурация 71%). При этом наблюдалось выраженное нарушение структуры сна: 77 активаций мозга ежечасно, связанных с остановками дыхания; индекс эффективности сна резко снижен за счет пробуждений общей длительностью 3 часа 50 минут; 68% времени сна составила 1 стадия, отсутствовали глубокие стадии и REM-сон. На ЭКГ определялась фибрилляция предсердий, синдром «тахи-бради». Максимальный эпизод асистолии составил 3800 мсек.
Рисунок 1. Полисомнография (развертка 10 минут)
Инициирована терапия положительным давлением в дыхательных путях при ПСГ-контроле в режиме онлайн. Последовательно применялись режимы CPAP, BiPAP. При этом на фоне устранения обструктивного апноэ режимом BiPAP у пациента возникли центральные остановки дыхания во сне (синдром Чейна-Стокса).
Рисунок 2. Полисомнография, лечение в режиме BiPAP (развертка 10 минут)
Данная ситуация потребовала применения режима сервовентиляции (ASV), что позволило практически нормализовать параметры дыхания и кислорода.
Рисунок 3. Полисомнография, лечение в режиме ASV (развертка 10 минут)
ДИАГНОЗ: Синдром комплексного апноэ сна тяжелой степени. Хроническая ночная гипоксемия легкой степени.
ЛЕЧЕНИЕ: Учитывая анамнез пациента (хроническая кардиальная патология с застойной ХСН), наличие периферических отеков на момент диагностики и подбора режима лечения, принято решение об усилении диуретической терапии и добавлении ацетазоламида 250 мг на ночь сроком на 1 месяц в сочетании с терапией в режиме CPAP. Установлено лечебное давление, равное минимальному, устраняющему обструктивные апноэ у данного пациента по результатам титрации − 14 гПа. На фоне применения данной схемы в домашних условиях в течение 10 дней достигнут положительный эффект в виде снижения индекса респираторных событий до 0,1 в час, прекращения эпизодов ночного удушья, улучшения качества сна и дневной активности, стабилизации цифр артериального давления и гликемии.
Рисунок 4. Кривая дыхания при амбулаторном лечении, данные из СИПАП-аппарата.
Таким образом, у пациентов с заболеваниями сердца и ХСН инициация СИПАП-терапии с целью устранения обструктивного апноэ сна часто сопровождается возникновением дыхания Чейна-Стокса. Данная ситуация требует в первую очередь переоценки базовой терапии сердечно-сосудистого заболевания и, при необходимости, его коррекции. Терапия положительным давлением в дыхательных путях при этом проводится в режиме СРАР с минимальным лечебным давлением, способным устранить обструктивные апноэ у данного пациента. Присоединение к лечению ацетазоламида курсами до 1 месяца также представляется целесообразным для предотвращения дыхания Чейна-Стокса.
В случаях, когда данная схема оказывается неэффективной, методом выбора становится сервовентиляция. Однако следует помнить о результатах исследования SERVE-HF и применять сервовентиляцию лишь у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 45%.
Современную систематизированную информацию об адаптивной сервовентиляции можно получить из новой фундаментальной монографии Р.В. Бузунова «Неинвазивная респираторная поддержка при расстройствах дыхания во сне».
