Является ли нераспознанная тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна смягчающим обстоятельством в случае засыпания за рулем и дорожно-транспортного происшествия, повлекшее смерть человека?

Подробно о лечении заболевания читайте в первой фундаментальной монографии в России, посвященной аппаратным методам лечения расстройств дыхания во сне
(Р.В. Бузунов, 2018 г.).

В данной ситуации вполне объяснимо, почему у больных с СОАС частота дорожно-транспортных происшествий в 4-6 раз превышает среднестатистические показатели [1,2,3]. В большинстве случаев эти ДТП связаны с засыпанием за рулем. Так как ДТП часто сопряжены с материальной и уголовной ответственностью за причинение вреда, то важным аспектом проблемы является правовая оценка того, является ли факт наличия недиагностированного тяжелого заболевания — СОАС, приведшего к засыпанию за рулем — смягчающим обстоятельством в уголовном деле.

Примером тому служит приведенный ниже клинический случай.

Пациент П. 1967 года рождения, поступил в Лабораторию сна Клинического санатория «Барвиха» 22 февраля 2005 г.

ЖАЛОБЫ: на храп, остановки дыхания во сне (со слов окружающих), беспокойный и неосвежающий сон, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, затруднение дыхания в положении на спине, ночную потливость, учащенное ночное мочеиспускание (2-3 раза), разбитость по утрам, выраженную дневную сонливость, снижение работоспособности и памяти.

АНАМНЕЗ: Храп отмечается около 20 лет. За эти годы пациент постепенно набрал около 30 кг. Около 7 лет отмечается артериальная гипертония с максимальным повышением АД 200/120 мм рт.ст. Около 4 лет окружающие отмечают всхрапывания и остановки дыхания во сне. Около 2-3 лет беспокоит ухудшение качества сна, учащенное ночное мочеиспускание, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, разбитость по утрам, дневная сонливость, снижение работоспособности. Указанные жалобы постепенно нарастали. Пациент неоднократно обращался по поводу указанных выше жалоб к различным врачам, включая терапевтов, кардиологов, неврологов, урологов. Диагноз СОАС выставлен не был.

Курит по 1 пачке в день в течение 25 лет. 30 августа 2004 г. заснул за рулем и попал в дорожно-транспортное происшествие (машина съехала с дороги и врезалась в столб). Находившийся в машине пассажир погиб. В течение 6 месяцев находился на больничном листе по поводу перенесенных травм. Обратился в Лабораторию сна санатория по рекомендации родственников, которые нашли информацию о СОАС в Интернет.

ОСМОТР: Ожирение 3 степени. Рост 176 см, масса тела 128 кг (индекс массы тела 41.1). Дыхание через нос не затруднено. Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения. Мягкое небо расположено низко. Небный язычок утолщен и удлинен.

ДИАГНОСТИКА: 22 февраля 2005 года у пациента проведена полисомнография.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПОЛИСОМНОГРАФИИ: За 7,5 часов сна зарегистрировано 734 эпизода апноэ и 13 эпизодов гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ составил 99,4 в час. Суммарная длительность апноэ+гипопноэ составила 296 минут (65,8% от длительности сна). Практически постоянно регистрировался громкий прерывистый храп. Нарушения дыхания регистрировались в любом положении тела.

Нарушения дыхания сопровождались эпизодами десатураций от значительных до резких. Минимальная сатурация составила 56%, средняя за время сна – 88%.

На ЭКГ зарегистрирована выраженная синусовая аритмия, связанная с нарушениями дыхания. Зарегистрированы 32 наджелудочковые и 4 желудочковые экстрасистолы. Зарегистрировано два эпизода синоатриальной блокады с максимальной длительностью паузы 2,8 сек. Конечная часть желудочкового комплекса без существенной динамики.

СОН: Латентность ко сну в пределах нормы. Макроструктура сна резко нарушена: увеличена длительность 1 стадии сна (81,9% при норме <10%), увеличена вариабельность стадий сна, полностью отсутствуют глубокие стадии сна (3-4ст.). Микроструктура сна резко нарушена за счет увеличения частоты микроактиваций (индекс 105,8 в час при норме <10), связанных с нарушениями дыхания.

ДИАГНОЗ: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма. Хроническая ночная гипоксемия, умеренная форма, смешанного генеза (синдром обструктивного апноэ сна, синдром центральной альвеолярной гиповентиляции на фоне ожирения).

ЛЕЧЕНИЕ: 10 марта 2005 года у пациента проведено пробное лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия) под контролем полисомнографии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПОЛИСОМНОГРАФИИ НА ФОНЕ СИПАП-ТЕРАПИИ: Зарегистрировано 10 эпизодов апноэ и 5 эпизодов гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ составил 3,7 в час. Нарушения дыхания регистрировались в периоды начального подбора давления и в периоды снижения давления при пробуждениях.

Нарушения дыхания сопровождались эпизодами легких десатураций. Средние показатели насыщения крови кислородом в течении ночи в пределах нормы.

На ЭКГ зарегистрирована умеренная синусовая аритмия. Зарегистрировано 2 желудочковых и 6 наджелудочковых экстрасистол. Конечная часть желудочкового комплекса без существенной динамики.

СОН: Латентность ко сну и индекс эффективности сна в пределах нормы. Макро- и микроструктура сна существенно не нарушена. Отмечается рикошет REM-сна.

При сравнении с исследованием от 22.02.2005 отмечается:

• Снижение индекса апноэ/гипопноэ с 99,4 до 3,7 в час;
• Нормализация показателей насыщения крови кислородом;
• Нормализация макро- и микроструктуры сна;
• Устранение синоатриальных блокад, связанных с нарушениями дыхания.

Таким образом, на фоне лечения достигнута практически полная нормализация показателей дыхания, насыщения крови кислородом, работы сердца и структуры сна. Отмечено значительное субъективное улучшение качества сна и дневной активности.

Рекомендовано:

• Продолжить долгосрочную СИПАП-терапию в домашних условиях;
• Снизить массу тела на 20% от исходной.

Так как пациент находился под следствием в связи с ДТП, повлекшим смерть человека (ст. 264 Уголовного кодекса РФ, часть 2 – лишение свободы на срок до 5 лет), адвокат затребовал заключение специалиста в связи с выявленной у пациента тяжелой формой СОАС. Подготовленное нами заключение приведено ниже.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

В ответ на адвокатский запрос (б/н, от 14 марта 2005 года) заявляю следующее:

Вопрос 1. При наличии заболеваний: гипертонической болезни II стадии, хронического бронхита, ожирения II-III степени, синдрома обструктивного апноэ сна, тяжелая форма, мог ли пациент П. заснуть за рулем автомобиля перед совершением дорожно-транспортного происшествия 30 августа 2004 года?

Ответ:

Мог, так как одним из наиболее частых проявлений синдрома обструктивного апноэ сна является выраженная дневная сонливость.

Вопрос 2. Заснул ли пациент П. за рулем автомобиля перед совершением дорожно-транспортного происшествия 30 августа 2004 года?

Ответ:

Немотивированный характер дорожно-транспортного происшествия, а также наличие синдрома обструктивного апноэ сна, который сопровождается дневной сонливостью, с достаточной долей вероятности свидетельствуют, что пациент заснул за рулем.

Вопрос 3. Предвидел ли пациент П. возможность наступления общественно опасных последствий?

Ответ:

При тяжелой форме синдрома обструктивного апноэ сна часто отмечаются кратковременные приступы засыпания без осознания пациентом факта засыпания. То есть пациент может заснуть на несколько секунд или минут, потом проснуться и не отдавать себе отчета в том, что он засыпал. Таким образом, при внезапном неосознанном засыпании пациент не мог предвидеть наступления общественно опасных последствий.

Вопрос 4. По обстоятельствам дела должен ли был или мог ли предвидеть наступление общественно опасных последствий пациент П.?

Ответ:

Так как у пациента не был выставлен диагноз синдрома обструктивного апноэ сна, тяжелая форма, до дорожно-транспортного происшествия и он не был предупрежден о возможности внезапных неосознанных засыпаний и связанных с этим последствий при управлении автотранспортом, то пациент не должен был и не мог предвидеть наступления общественно опасных последствий по обстоятельствам дела.

В Уголовном кодексе РФ имеется Статья 28, «Невиновное причинение вреда», в которой указывается, что деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия), либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

В медицинском плане примером невиновного причинения вреда может ситуация, когда произошло ДТП, обусловленное внезапно развившимся за рулем острым инфарктом миокарда или приступом эпилепсии. В случае пациента с тяжелой формой СОАС внезапное засыпание за рулем также может трактоваться как острое осложнение заболевания. Действия пациента П. можно расценивать как невиновное причинение вреда, так как пациент не знал своего диагноза и не мог предвидеть возможности общественно опасных последствий. Это и отражено в нашем заключении. Однако мы не можем прогнозировать решения, которое примет суд (судебные процесс на момент публикации статьи продолжался).

Данный случай ставит и другие серьезные вопросы. Пациент неоднократно обращался в лечебные учреждения с классическими жалобами на синдром обструктивного апноэ сна, но диагноз выставлен не был. Это свидетельствует о недостаточной подготовке врачей практического здравоохранения в области медицины сна. Впервые заподозрили это заболевание родственники, которые получили информацию об этом заболевании в Интернете. К сожалению, это произошло уже после ДТП. Если бы диагноз был установлен до аварии, то, по всей вероятности, трагедии можно было бы вообще избежать.

Следующий вопрос заключается в том, что пациенту требуется дорогостоящее лечение (проведение СИПАП-терапии в домашних условиях). Стоимость комплекта оборудования минимально составляет около 1000 долларов США. Пациент не может собрать требуемую сумму, так как в настоящее время не имеет возможности работать в связи с полученными в ДТП травмами, должен оплачивать услуги адвокатов и содержать двух несовершеннолетних детей. Если суд решит назначить наказание, связанное с лишением свободы, то он тем самым полностью лишит пациента надежды на возможность эффективного лечения СОАС. Хотя по закону должная медицинская помощь должна оказываться и в местах лишения свободы, вряд ли можно предположить, что СИПАП-терапия будет доступна в колонии.

В заключение следует подчеркнуть, что у пациентов с СОАС отмечается значительное увеличение частоты ДТП. В настоящее время существуют методы точной диагностики и эффективного лечения данного заболевания. Вовремя поставленный диагноз и применение СИПАП-терапии позволяют не только улучшить качество жизни пациента, но снизить риск ДТП. В этой связи основными задачами являются повышение информированности населения об опасности вождения автомобиля пациентами с нелеченным СОАС, обучение врачей практического здравоохранения основам медицины сна, расширение сети сомнологических центров, взаимодействие медицинской общественности с властными структурами с целью подготовки законодательных и нормативных актов, регламентирующих вопросы выдачи водительских прав пациентам с СОАС.

ЛИТЕРАТУРА:

• Horstmann S, Hess CW, Bassetti C, Gugger M, Mathis J.Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients // Sleep- 2000- Vo. 23 P. 383-389.
• Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents // N. Engl. J. Med.- 1999/- Vol. 340(11).- P. 847-851.
• Young T, Blustein J, Finn L, Palta M. Sleep-disordered breathing and motor vehicle accidents in a population-based sample of employed adults // Sleep.- 1997.- Vol. 20(8).- P. 608-613.