Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.

Долгосрочная СИПАП-терапия синдрома обструктивного апноэ сна. Что нужно знать кардиологу?

 Р.В. Бузунов

ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха»

Управления делами Президента Российской Федерации

 

Мировая и отечественная статистика утверждает, что до трети всех кардиологических пациентов страдает синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Из них у половины больных имеется среднетяжелая степень СОАС, которая существенно увеличивает сердечно-сосудистые риски и ухудшает качество жизни. Стоит упомянуть лишь несколько фактов. СОАС считается наиболее частой причиной вторичной артериальной гипертензии, до 70% ночных блокад обусловлено нарушениями дыхания во сне, при тяжелой степени СОАС сердечно-сосудистая смертность возрастает в 5 раз.

Основным методом лечения средне-тяжелых степеней СОАС является применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СИПАП-терапия). Еще 10 лет назад в практике кардиолога крайне редко встречались пациенты, которые проводили долгосрочную СИПАП-терапию. Но в последние годы количество таких пациентов значительно возросло. Это связано с быстрым развитием нового направления – медицины сна и организацией большого количества сомнологических центров/кабинетов, в которых успешно диагностируется и лечится СОАС. В дальнейшем пациенты продолжают долгосрочную СИПАП-терапию в домашних условиях. Естественно, они продолжают наблюдение у своих лечащих врачей и, в частности, кардиологов.

В настоящее время практически каждый кардиолог периодически сталкивается с такими пациентами на амбулаторном приеме или в стационаре. При этом в отечественной профессиональной литературе ощущается значительный дефицит информации как о самом методе СИПАП-терапии, так и о тактике ведения кардиологом пациента, который постоянно проводит СИПАП-терапию. Данная статья не претендует на то, чтобы обучить кардиолога всем тонкостям инициации СИПАП-терапии и подбора режима лечения, объективного контроля за эффективностью лечения и борьбы с осложнениями. Это прерогатива сомнологических центров и специально обученных врачей. Но кардиолог должен иметь представление о данном методе и уметь ответить на наиболее частые вопросы пациентов по лечению. Порой складывается весьма нехорошая ситуация, когда сам пациент рассказывает кардиологу, что это за аппарат стоит у него на тумбочке в палате и зачем он ему нужен.

Кардиолог также должен понимать патогенез СОАС и влияние СИПАП-терапии на течение кардиологической патологии. Это может влиять на коррекцию фармакотерапии, выбор лечебных и реабилитационных программ, определение тактики кардио-хирургических вмешательств. В рамках данной статьи мы не будем касаться вопроса скрининга и углубленной диагностики СОАС. Это отдельный большой вопрос, который уже достаточно хорошо освещен в отечественной литературе. Рекомендуем прочитать практическое руководство для врачей «Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей», полнотекстовый вариант которого можно без проблем найти в Интернет.

Ниже мы дадим общую информацию о СИПАП-терапии и рассмотрим ряд клинических ситуаций, с которыми может столкнуться кардиолог. Порой от лечащего врача требуется не столько какие-то специальные навыки, сколько знание основ СИПАП-терапии, общих подходов к проведению лечения в домашних или стационарных условиях, умение поддержать пациента, ответить на его вопросы и разрешить его сомнения.

Подробные ответы на основные вопросы, возникающие при диагностике СОАС и проведении СИПАП-терапии можно найти в фильме для врачей и пациентов «Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна в Центре медицины сна санатория «Барвиха».

Определение и принцип метода

Лечение СОАС посредством создания постоянного положительного давления в дыхательных путях было предложено С. Sullivan в 1981 году. В англоязычной литературе метод получил название СРАР – аббревиатура от английских слов Continuous Positive Airway Pressure. В отечественной литературе закрепился термин СИПАП-терапия. Фактически это одна из разновидностей неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которая в реаниматологии называется режимом с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Механизм действия CPAP-терапии достаточно прост. Если в дыхательных путях создать избыточное положительное давление во время сна, то это будет препятствовать их спаданию и устранит основной механизм развития обструктивного апноэ, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки.

Для генерации воздушного потока используется небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и носовую маску. Для увлажнения и кондиционирования поступающего в дыхательные пути воздуха может дополнительно использоваться нагреваемый увлажнитель.

 

Оборудование для СИПАП-терапии

Важным аспектом СИПАП-терапии является ее аппаратное обеспечение. От того, насколько эффективно и надежно будет функционировать лечебное оборудование, в значительной степени зависит успех лечения. В мире выпускается большое количество моделей СИПАП-аппаратов. Все оборудование глобально можно разделить на два класса: неавтоматические и автоматические системы.

В неавтоматической системе устанавливается фиксированное лечебное давление, которое должно обеспечить открытие дыхательных путей в любой стадии сна и в любом положении тела.  Таким образом, уровень давления устанавливается как бы с некоторым запасом. В положении на боку и в неглубоких стадиях сна данное давление оказывается избыточным. Проблема заключается в том, что чем выше лечебное давление, тем меньше комфортность и приемлемость лечения из-за затруднения выдоха, утечек из-под маски, заложенности ушей.

Одним из основных направлений совершенствования оборудования для СИПАП-терапии явилась разработка аппаратов, обеспечивающих автоматический подбор давления в реальном времени — так называемых Авто-СИПАП аппаратов.  В данных аппаратах используются сложные алгоритмы автоматической настройки лечебного давления в зависимости от детектируемых нарушений дыхания. Целесообразность настройки давления в реальном времени обусловлена изменением лечебного давления в зависимости от положения тела и стадии сна. При глубоком сне и сне на спине требуется существенно большее давление для открытия дыхательных путей по сравнению с поверхностным сном и сном на боку соответственно. В сравнительных исследованиях было показано, что при применении Авто-СИПАП аппаратов среднее лечебное давление было приблизительно на 30% меньше по сравнению с необходимым фиксированным лечебным давлением, что улучшало приемлемость лечения. При этом применение Авто-СИПАП обеспечивало аналогичную эффективность устранения нарушений дыхания по сравнению с применением CPAP аппаратов с фиксированным давлением.

 

Показания

В настоящее время ряд международных рекомендаций и консенсусов определяют следующие показания к проведению СИПАП-терапии:

  1. Умеренная или тяжелая степень СОАС (индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) >15 в час).
  2. Легкая форма СОАС (ИАГ от >5 до <15 в час) в том случае, если:

—        имеются симптомы, ухудшающие качество жизни и препятствующие выполнению обычных дневных обязанностей, и

—        рекомендации по изменению образа жизни или любые другие лечебные мероприятия оказались безуспешными или неприменимыми.

 

Противопоказания

Не имеется абсолютных противопоказаний к проведению СИПАП-терапии. Данный метод следует назначать с осторожностью, взвешивая возможные риски и пользу, у пациентов со следующими состояниями:

—       буллезная болезнь легких;

—       рецидивирующие синуситы;

—       рецидивирующие глазные инфекции;

—       выраженная гипотония;

—       выраженная дегидратация;

—       наличие в анамнезе пневмоторакса, пневмомедиастинума, пневмоцефалии, утечек спинномозговой жидкости, респираторного дистресс-синдрома;

—       предшествующие хирургические вмешательства на мозге, среднем или внутреннем ухе, гипофизе;

—       частые носовые кровотечения.

 

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами СРАР-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50%), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30%), заложенность носа и/или ринорея (около 25%), раздражение глаз (около 25%). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Применение более комфортных масок и нагреваемых увлажнителей в большинстве случаев эффективно устраняет эти побочные эффекты. Серьезные осложнения при СРАР-терапии наблюдались в единичных случаях. Имеются описания клинических случаев пневмоцефалии, бактериального менингита, массивного носового кровотечения, сердечных аритмий, связанных с использованием СИПАП. Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного СИПАП-терапией.

 

Частота и длительность лечения

СИПАП-терапия является длительным, иногда пожизненным методом лечения. «Золотым правилом» считается проведение СИПАП-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. При тяжелых степенях СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. При этом отмечается как улучшение качества сна, так и дневной активности. Большинство специалистов разделяют мнение, что для достижения хорошего клинического эффекта и минимизации сердечно-сосудистых рисков необходимо проводить СИПАП-терапию минимум 70% ночей, минимум 4-4,5 часа за ночь.

Короткие перерывы в лечении вполне возможны. Более того, в течение 1-2 дней ситуация остается лучше, чем она была исходно. Дело в том, что СИПАП-терапия устраняет храп и биение мягких глоточных структур друг о друга. Соответственно уменьшается локальный отек слизистой оболочки и восстанавливается тонус мышечных структур глотки. Дыхательные пути становятся шире и реже спадаются. Но через 3-4 дня прекращения лечения клиническая картина СОАС возвращается. Недавно один наш пациент сравнил эффект отмены СИПАП-терапии с прекращением приема пищи. Можно день не покушать, можно два или даже три, но хотеться будет все больше и больше. Таким образом, длительные перерывы в лечении нецелесообразны с точки зрения, как существенного ухудшения общего состояния пациента, так и вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений.

При легких и средних степенях СОАС клинический эффект от СИПАП-терапии может быть не так очевиден. Раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

  1. Проводить СИПАП-терапию ежедневно в течение первых 4-5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становиться поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи.
  2. Проводить СИПАП-терапию с короткими перерывами в 1-2 дня. При прерывистом применении желательно проводить лечение не менее 70% ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания. Обязательно проводить СИПАП-терапию, если накануне вечером была принята существенная доза алкоголя или снотворный препарат.

Пациенты часто задают вопрос о возможных перспективах отмены СИПАП-терапии в будущем при улучшении состояния. Необходимо понимать, что СИПАП-терапия не излечивает собственно СОАС. Несмотря на четкий положительный эффект в отношении сердечно-сосудистых, неврологических и метаболических осложнений СОАС, при отмене лечения  в большинстве случаев возобновляются прежние нарушения дыхания во сне.

Выраженная положительная динамика возможна только в том случае, если устраняются причины, обусловившие развитие заболевания. Доказано, что если ожирение является основной причиной СОАС, то снижение массы тела на 10% от исходной облегчает степень тяжести СОАС на 50%. В нашей практике были пациенты, которые за 2-3 года теряли 20-30% массы тела и полностью избавлялись от апноэ сна и даже храпа. В случае значительного снижения массы тела возможна временная отмена СИПАП-терапии (на 2 недели) с контрольной полисомнографией. Если ИАГ снижается < 5 в час, то пациент считается излечившимся от СОАС и может прекратить использовать СИПАП-аппарат. В случае сохранения значимых нарушений дыхания, СИПАП-терапию следует продолжать.

 

Контроль за эффективностью лечения

При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический контроль за приемлемостью и эффективностью СИПАП-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффективности. Здесь следует упомянуть, что даже при тяжелых степенях СОАС, при которых отмечается до 400-500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на нарушения дыхания во сне.

Все современные Авто-СИПАП аппараты и ряд неавтоматических систем имеют электронные блоки памяти, в которых фиксируются все параметры лечения (длительность сна с аппаратом, уровень лечебного давления, наличие утечек) и остаточные нарушения дыхания (апноэ, гипопноэ, храп, флоулимитация) в течение 365 последних ночей лечения. Основным критерием эффективности является уменьшение среднего за анализируемый период лечения ИАГ < 5 в час. Ряд систем выводят на дисплей показатели ИАГ за последние сутки, 7 и 30 дней лечения.

Если пациент жалуется на дневную сонливость и имеет другие клинические симптомы СОАС, а счетчик указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи (<4 часов) или частоту лечения менее 70% ночей, то стратегия должна быть направлена на увеличение приемлемости СИПАП-терапии. Если же в этой ситуации счетчик указывает на высокую среднюю продолжительность лечения (>5 часов), но отмечается значительное количество остаточных эпизодов апноэ/гипопноэ (>5 в час), то необходимо направить пациента на консультацию в сомнологический центр для коррекции режима СИПАП-терапии.

При использовании аппаратов, не сохраняющих параметров лечения,  необходимо один раз в год в сомнологическом центре проводить контрольное полисомнографическое исследование на фоне СИПАП-терапии с целью оценки ее эффективности.

Кардиолог в практической деятельности может ориентироваться на субъективные ощущения пациента от проводимой СИПАП-терапии и данные объективного наблюдения. Например, если у пациента сохраняется ночная артериальная гипертония или нарушения ритма, несмотря на проводимую СИПАП-терапию, то необходимо, прежде всего, объективно оценить эффективность аппаратного лечения по доступным на аппарате показателям. В случае каких-либо сомнений в эффективности лечения, необходима консультация специалиста из сомнологического центра.

 

Коррекция фармакотерапии на фоне СИПАП-терапии

Как отмечалось выше, СОАС является очевидной причиной артериальной гипертонии, прежде всего ночной. Эффективная СИПАП-терапия может оказывать быстрый и существенных положительный эффект в отношении снижения АД. В первые несколько недель СИПАП-терапии важен ежедневный утренний контроль АД. Если отмечается стойкая тенденция к снижению АД или даже к гипотонии, то необходимо своевременно снижать дозировки или даже отменять антигипертензивные препараты.

Иногда у пациентов с исходной сердечной недостаточностью или отечным синдромом другого генеза можно наблюдать парадоксальный феномен развития или нарастания отеков на фоне эффективной СИПАП-терапии. Дело в том, что циклические апноэ в ночное время вызывают выраженные колебания внутригрудного давления, растяжение правых отделов сердца и увеличение продукции натрийуретического гормона. В связи с этим у пациентов с тяжелой степенью СОАС часто отмечается выраженная ночная полиурия, которая препятствует задержке жидкости в организме. Устранение апноэ приводит к нормализации уровня натрийуретического гормона и устранению гиперпродукции мочи во время сна. Если при этом у пациента имеется предрасположенность к отекам, то они могут манифестироваться и требовать назначения диуретиков.

 

Снижение периоперационных рисков у пациентов с СОАС

При направлении на кардиохирургические вмешательства кардиолог должен обязательно информировать анестезиолога о наличии у пациента СОАС. У пациентов со средней и тяжелой степенью СОАС отмечается увеличение периоперационной гипоксии или даже фатальной асфиксии при хирургических вмешательствах, требующих применения общей анестезии, наркотических анальгетиков или седативных препаратов. Во-первых, узкие дыхательные пути создают трудности для интубации пациентов. Во-вторых, действие миорелаксантов и наркотиков в послеоперационном периоде затрудняет экстубацию, так как у пациента сразу же развиваются длительные периоды апноэ, связанные со спадением дыхательных путей на уровне глотки. В-третьих, после вмешательств на сердце пациенты, как правило, вынуждены лежать только на спине, а это значительно утяжеляет СОАС. Если не проводится должный мониторинг апноэ после экстубации, это может привести к острой асфиксии и смерти больного.

Последние годы данному вопросу уделяется значительное внимание. За рубежом изданы соответствующие рекомендации: «Практические рекомендации по периоперационному ведению пациентов с СОАС» (American Society of Anesthesiology, 2005).

Если имеется четкое подозрение на СОАС, то в предоперационном периоде следует провести кардио-респираторный мониторинг или полисомнографию с целью уточнения диагноза и определения степени тяжести болезни.

У пациентов с СОАС с высоким периоперационным риском следует проводить следующие мероприятия:

  1. Предоперационное ведение: клиническая оценка и полисомнография, снижение массы тела, применение СИПАП-терапии.
  2. Интраоперационное ведение: оптимизация анестезиологического пособия, мониторинг легочной вентиляции, детекция апноэ, оксигенация, экстубация только после окончания действия миорелаксантов и в полном сознании, положение на боку или с приподнятым изголовьем.
  3. Послеоперационное ведение: более длительное пребывание в послеоперационной палате, минимизация наркотических анальгетиков, мониторинг апноэ, оксигенация, СИПАП-терапия.

Следует отметить, что СИПАП-терапию следует проводить в течение 2-3 недель до операции. Ее следует возобновлять непосредственно после извлечения интубационной трубки и продолжать до полного восстановления сознания и прекращения действия наркотических анальгетиков (4-5 часов). В послеоперационной палате возможно использование ИВЛ аппаратов в режиме неизвазивной вентиляции постоянным положительным давлением. После перевода в обычную палату используются портативные СИПАП-аппараты во время ночного сна.

Мы специально решили привести столь подробное описание периоперационного ведения пациента, так как до настоящего времени еще не все анестезиологи понимают опасность апноэ сна у своих пациентов. И, порой, лечащий врач является гарантом того, что будет обеспечено должное периоперационное ведение пациента с СОАС и назначение эффективной СИПАП-терапии.

 

Заключение

Следует отметить, что внедрение точных методов диагностики и эффективных методов лечения СОАС позволило оценить распространенность и клиническую значимость заболевания, глубже понять патогенез сердечно-сосудистых и иных осложнений, связанных с нарушениями дыхания во сне. До эры СИПАП основным методом лечения тяжелых степеней СОАС являлась трахеостомия. Пациент ночью открывал трахеостомическую трубку и дышал в обход спадающихся структур глотки, а днем трубку закрывал, но жить приходилось с трахеостомой. Применение СИПАП-терапии внесло огромный вклад в решение проблемы лечения пациентов кардиологического профиля со среднетяжелыми степенями СОАС и привело к кардинальному улучшению качества и прогноза их жизни.

 

Для контактов: Бузунов Роман Вячеславович

Заведующий отделением медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ,

профессор кафедры медицинской реабилитации, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Учебно-научного центра УД Президента РФ,

Заслуженный врач РФ, д.м.н.

тел./факс (495) 635-69-07, 635-69-08

моб. (985) 763-33-31

7633331@mail.ru