Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.
krizis-amerikanskoy-somnologii

Кризис американской сомнологии

Комментариев: 6
23
03.15

Р.В. Бузунов

Президент МОО «Ассоциация сомнологов»

Заведующий отделением медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха»

Управления делами Президента Росссийской Федерации

Заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук

тел./факс (495) 635-69-07, 635-69-08, www.sleepnet.ru, www.buzunov.ru

 

Данный аналитический обоз будет посвящен «тектоническим» сдвигам американской сомнологии в течение последних лет и тем последствиям, которые это несет для американских сомнологических центров, а, может быть, и для российской сомнологии.Последний конгресс Американских профессиональных сомнологических обществ (American professional sleep societies, SLEEP 2014, Миннеаполис, США, июнь 2014 года) проходил под лозунгом «How to survive?» (Как выжить?). Почему же это происходит?

 

Факты и прогнозы

2012 – Закрылась национальная сеть «Total Sleep», объединяющая 58 сомнологических центров http://www.bizjournals.com/dallas/print-edition/2012/01/13/irvings-total-sleep-shutters-testing.html?page=all

2013 — В Бостоне закрылись 19 сомнологических клиник http://www.boston.com/whitecoatnotes/2013/01/25/all-sleep-healthcenters-clinics-close-abruptly/etWEa95wd6kNoNSgLaMuzH/story.html

2013 – Закрылась национальная сеть Sleep Health Centers, объединяющая 39 лабораторий.

Т.е. закрылось больше сомнологических центров, чем в настоящее время функционирует в России и на всем постсоветском пространстве.

Terry Crabtree, управляющий партнер Health Strategy Partners, дает следующий прогноз: в 2013 г в США функционировало 3700 сомнологических центров. К 2016 году их количество сократится до 2700 (- 27%). Прогноз основывается на следующих данных. Отмечается резкий рост доли респираторных исследований в домашних условиях для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна в общем количестве исследований:

 

2011 г — 5%

2012 г — 15%

2013 г — 30%

2014 г — 40%

2015 г — 47.5%

2016 — 50%

Соответственно, падает процент полисомнографических исследований для диагностики СОАС, проводимых в условиях сомнологических центров. При увеличении доли амбулаторных респираторных проверок до 50% (около 850 тыс./год), количество полисомнографических исследований снизится с 2,5 млн. до приблизительно 1,4 млн. Это приведет к потере доходов сомнологических центров в объеме приблизительно 1 млрд. долларов в год, что обусловит закрытие приблизительно 1000 центров. Для того чтобы понять, чем был обусловлен резкий рост амбулаторных проверок в домашних условиях и сокращение числа полных полисомнографических исследований в сомнологических центрах, сначала поговорим об истоках взрывообразного роста «мыльного пузыря» американской сомнологии.

 

Причины взрывообразного роста сомнологических услуг в США

Здесь следует обратить внимание на далекий 1975 г. Именно этот год считается датой рождения медицины сна в США [Shepard J.W. et al. History of the Development of Sleep Medicine in the United States //J Clin Sleep Med. 2005 January 15; 1(1): 61–82.]. Почему? Разве до этого не проводилось сомнологических исследований и не диагностировались расстройства сна? Конечно, сомнология была, но в ней не было страховых денег. И только в 1975 г. страховая компания «Blue Shield of California» впервые решила возмещать расходы лабораторий сна на проведение полисомнографии. Появились страховые деньги – вот и родилась сомнология! К слову сказать, по американским меркам у нас сомнология так и не родилась.

Рывок в развитии сомнологии в США и во всем мире в 80-90 годы был обусловлен получением клинических данных о широкой распространенности и опасности синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), а также внедрением чрезвычайно эффективного метода лечения СОАС методом неинвазивной вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением (СИПАП-терапия).

В 2004 г. в Филадельфии я первый раз посетил конгресс Американских профессиональных сомнологических сообществ (APSS), проводимый под эгидой Американской Академии медицины сна. Это была эра расцвета американской сомнологии, когда рост числа центров был на уровне 12-14% в год, все бросились диагностировать и лечить синдром обструктивного апноэ сна. Деньги от страховых компаний текли рекой и все были «в шоколаде». Бытовало мнение, что если ты открыл частный сомнологический центр, то в ближайшее время миллион долларов у тебя в кармане. Доходило до того, что в городах с населением 100 000 человек открывалось три сомнологических центра, и все они были загружены на недели или месяцы вперед!

Надо сказать, что диагностика и лечение апноэ сна стали настоящим «клондайком» для сомнологов и сомнологических центров. Во-первых, по самым скромным подсчетам в США больше 15 млн. пациентов страдает СОАС. Это совершенно гигантские цифры потенциальных клиентов данных центров. Во-вторых, Американская академия медицины сна «позаботилась» о том, что достоверный диагноз можно было поставить только на основании самого сложного и дорогого метода обследования – полисомнографии. В те годы страховые компании оплачивали сомнологическим центрам 1200-1300 долларов за каждую полисомнографию. Инициировать СИПАП-терапию также можно было только в условиях сомнологического центра и только под контролем той же полисомнографии. А это «тянуло» еще на 1500-1700 долларов США. Таким образом, только диагностика и инициация СИПАП-терапии обходилась страховой компании приблизительно в 3000 долларов США. Если же в итоге пациенту был рекомендован СИПАП для домашнего применения, то страховая компания оплачивала и его (около 1000 долларов).

Итого 4000 долларов на одного пациента. Теперь перемножим на 15 миллионов пациентов. Это 60 миллиардов долларов! Как Вам такие перспективы зарабатывания денег?

Конечно, все хотели немного «откусить» от этого пирога, причем процесс происходил порой, прямо скажем, не очень корректно. Открывался сомнологический центр в каком-нибудь городе. Налаживались контакты с врачами общей практики и специалистами, которым рекомендовалось назначать полисомнографию. Врачи назначали полисомнографию по поводу, а порой и без. Дело в том, что страховое покрытие полисомнографии было практически полным и безусловным, т.е. если врач ее назначал исследование, то страховая компания ее автоматически оплачивала без каких-либо дополнительных согласований. Далее сомнологический центр выявлял, например, легкую степень синдрома обструктивного апноэ сна с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) 7 в час (норма < 5 в час) плюс какой-нибудь клинический симптом СОАС, например, усталость (а у кого ее нет?). А это уже формально являлось показанием к СИПАП-терапии. Тут же инициировалась СИПАП-терапия, за что страховая компания исправно платила. Индекс снижался с 7 до 4, что формально указывало на эффективность проведенного лечения, и пациенту рекомендовалось приобрести аппарат. Страховая компания платила и за это. А пациент через 3 дня после приобретения аппарата прекращал его использовать. Но судьба этого пациента совершенно не волновала сомнологический центр. Он свои 3000 долларов заработал, плюс еще бонусы за продажу оборудования. А очередь из новых пациентов к нему еще на месяцы вперед….

Сложившаяся система была направлена на бесконечное увеличение количества обследований и инициаций СИПАП-терапии. Финансовые результаты работы сомнологических центров слабо зависели от собственно эффективности и приемлемости лечения апноэ сна. Расходы американского бюджета и страховых компаний на сомнологию стремительно росли (более чем в 20 раз за 10 лет), и это не могло продолжаться вечно.

 

Реакция государства и страховых компаний на чрезмерный рост расходов на сомнологические услуги

Дискуссии о необходимости пересмотра подходов к диагностике и лечению СОАС развернулись в середине 2000-х годов, но Американская Академия медицины сна догматично стояла на своем: диагностика только самым сложным и дорогим методом – полисомнографией. Титрация СИПАП – только вручную и в сомнологическом центре. В принципе, это очевидно, так как Академия – это профессиональное сообщество, заботящееся в первую очередь о благополучии своих членов, а во вторую и третью очередь – о пациентах и о расходах государства. Академия также не желала менять никаких своих стандартов и консенсусов по диагностике и лечению СОАС.

В этой ситуации государство в лице Centers of Medicare & Medicaid Services (CMS) в 2008 г. приняло свои рекомендации, в которых указывалось, что для постановки достоверного диагноза СОАС можно применять скрининговые системы II, III и IV типов. Фактически были легитимизированы простейшие респираторные системы (тип IV), которые имели всего два канала: датчик давления (носовой поток и храп) и пульсоксиметр (сатурация и пульс).

Около 4 лет продолжалась борьба между CMS и Американской Академией медицины сна по поводу имплементации данных стандартов, но в 2012 году Академия потерпела фиаско, так как страховые компании начали явочным порядком внедрять новые стандарты обследования и лечения СОАС предложенные государством в лице CMS.

Прежде всего, страховые компании вводили преавторизацию полных полисомнографических исследований. Наши врачи хорошо знают эту систему, когда надо получить предварительное разрешение у страховой компании на дорогостоящее обследование. Были созданы достаточно объемные документы по процессу авторизации. С перечнем условий, которые необходимо соблюсти по диагностике и лечению СОАС, можно ознакомиться здесь: http://www.carecentrix.com/ProviderResources/Cigna%20Medical%20Coverage%20Policy.pdf)

Вот такой преавторизационный документ на нескольких страницах нужно заполнить на каждого пациента, которому будет заказываться исследование: https://www.carecorenational.com/content/pdf/FF/F11A4761D7AF4749A89C635473BCD71D.pdf

Таким образом, врач сначала должен изучить более 50 страниц руководства страховой компании о том, кому можно и кому нельзя назначать полисомнографию и другие сомнологические исследования. А потом еще заполнить несколько страниц преавторизационного документа на каждого пациента, которого он предполагает направить на полисомнографию. Такой объем работы может вообще отбить интерес у врача назначать какие-либо сомнологические обследования.

Более того, многие страховые компании передали функции авторизации другим специализированным компаниям, которые находятся между направляющими врачами и страховыми компаниями и «защищают» последних от сомнологических пациентов.

Вот как одна из таких компаний «привратников» (http://www.sleepmanagementsolutions.com/) описывает свои услуги: «Компания Sleep Management Solutions предлагает проведение экспертизы в области диагностики и лечения расстройств сна и защищает интересы страховой компании. Наше предназначение заключается в работе на стороне страховой компании и обеспечении экономически целесообразного и клинически оправданного подхода к предоставлению сомнологических услуг. Наша модель позволяет контролировать текущие тренды в области медицины сна».

Фактически главная задача таких компаний заключается в том, что если врач решил по старинке сделать пациенту полную ПСГ при подозрении на СОАС в сомнологическом центре, найти повод отказать и направить этого пациента на респираторный мониторинг в домашних условиях.

Статистика внедрения преавторизации показывает, что буквально в течение нескольких месяцев число полных ПСГ уменьшается в среднем со 100% до 50%, а число амбулаторных проверок, соответственно, достигает 50%. Как тут не продолжить цитату компании Sleep Management Solutions: «Сотрудничая с нами, страховые компании отмечают снижение их расходов на сомнологию».

Более того, такие «компании–привратники» решили и сами поучаствовать в разделе «страхового пирога». К ним стекаются запросы на проведение полисомнографических исследований. Если же компания решает, что надо проводить не ПСГ в сомнологическом центре, а респираторный мониторинг в домашних условиях, то она его сама и предлагает сделать пациенту. Технически это реализуется просто. В ответ на запрос врача о ПСГ ему приходит ответ, что страховая компания оплатит только респираторный мониторинг, причем сделает это специализированная структура при самой страховой компании. Если лечащий врач дает добро на такую проверку, то пациенту по почте присылается монитор, пациент сам его на себя устанавливает, записывает данные в течение ночного сна и отправляет по почте обратно. В страховой компании данные расшифровываются нанятым специалистом-сомнологом, и результат высылается лечащему врачу. Таким образом, сомнологический центр оказывается не у дел. Пациент до него не доходит вообще.

Вот еще пара компаний, который предлагают аналогичные услуги по преавторизации сомнологических услуг:

По словам руководителя одной из страховых компаний, он был крайне неприятно удивлен, когда после внедрения объективного контроля узнал, что более половины пациентов, которым компания оплатила покупку СИПАП, прекратили лечение в течение нескольких дней или недель. А среди пациентов с легкой формой СОАС число отказов превысило 70%! Возникает законный вопрос: зачем тратить столько денег страховых копаний, если в дальнейшем пациенты все равно не лечатся?Внедрение объективного контроля за лечением существенно ограничило возможности сомнологических центров рекомендовать СИПАП-аппараты «направо и налево». Если сомнолог назначает СИПАП, а пациент в дальнейшем не лечится, то данная работа не оплачивается страховой компанией. Получается, что врач потратил какое-то время и силы совершенно бесплатно. Вот тут и пришлось задуматься, стоит ли навязывать пациенту СИПАП без особых на то показаний.При этом следует отметить, что, хоть ИАГ и более точно определяется по данным ПСГ по сравнению с амбулаторными домашними проверками, сам по себе он не является идеальным критерием диагностики СОАС.

Во-первых, он не полностью коррелирует с клинической картиной, во-вторых, с прогнозом, в-третьих – не может четко предсказать комплайнс к СИПАП-терапии. В этой ситуации ИАГ не является абсолютным критерием диагноза, прогноза и оценки приемлемости лечения СОАС.Интересен еще и тот факт, что в современных консенсусах по лечению и как обструктивного, так и центрального апноэ сна СИПАП-терапия указывается как основной метод выбора. Т.е. если, например, выявляется апноэ сна тяжелой степени с ИАГ 50, то в любом случае первой линией лечения будет СИПАП-терапия. Соответственно, возникает вопрос: а зачем на этапе диагностики точно дифференцировать центральные или обструктивные нарушения, если метод лечения один и тот же? Таким образом, опять же достаточно применить простейший респираторный монитор с канюлей и пульсоксиметром, который установит сам факт наличия и частоты апноэ/гипопноэ безотносительно их генеза. А применение СИПАП уже позволит провести более четкий дифференциальный диагноз. Обструктивное апноэ сна будет полностью устранено на фоне СИПАП-терапии, а на «чистое» центрального апноэ по типу дыхания Чейна-Стокса СИПАП существенного влияния не окажет в начале лечения. Хотя и доказано, что в течение 1-3 месяцев применения СИПАП может отмечаться четкая тенденция к уменьшению частоты центральных нарушений.

 

Перспективы

Если пофантазировать далее в сторону упрощения подходов к диагностике и лечению синдрома обструктивного апноэ сна, то представляется такая картина.

СИПАП-терапия показала себя чрезвычайно безопасным методом, который не имеет абсолютных противопоказаний и серьезных осложнений. Таким образом, если мы даже ошибемся и назначим пациенту СИПАП, который ему не показан, то ничего ужасного не произойдет, пациент просто не почувствует улучшения и не продолжит терапию.

Алгоритмы автоматической настройки СИПАП все более совершенствуются и в ближайшем будущем, возможно, они полностью заменят процесс ручной титрации. Таким образом, можно будет спокойно выдавать пациенту прибор домой, и он сам настроится и полечит.

Цены на аппараты постоянно снижаются, и в обозримом будущем с СИПАП-аппаратами произойдет то же, что и с видеомагнитофонами. Помните, 30 лет назад видеомагнитофон стоил почти как «Жигули». Сейчас можно купить видеоплейер за 100 долларов.

Суммируя наши предположения можно предвидеть, что в обозримом будущем СИПАП-терапия перейдет в категорию «коммодити» или общеупотребительных медицинских товаров типа физиотерапевтических приборов или массажеров. Практически любой врач, включая участкового терапевта, сможет сказать своему пациенту: «По-моему, у Вас синдром обструктивного апноэ сна. Не попробовать ли Вам СИПАП? Возьмите у нас на недельку в аренду. Или зайдите в ближайшую аптеку и купите за 3000 рублей. Если уж не поможет, тогда будем разбираться».

Конечно, я несколько утрирую ситуацию. Медицина не такая простая штука. У пациента могут быть сложные комбинированные нарушения сна. Ничего не мешает пациенту иметь одновременно синдром обструктивного апноэ сна, бессонницу с депрессией, сидром периодических движений конечностей во сне, да еще и бруксизм. В этой ситуации разобраться в диагнозе без полной полисомнографии практически невозможно. При сочетании СОАС с хронической ночной гипоксемией СИПАП не даст полного эффекта, требуется назначение БИПАП-терапии и/или кислородотерапии. У пациентов с центральным апноэ при неэффективности СИПАП-терапии целесообразно назначение адаптивной сервовентиляции.

Но в это же время не надо искусственно, исходя из корпоративных интересов, усложнять проблему. В значительном проценте случаев диагностику СОАС можно проводить в обычной палате стационара или даже дома с помощью простого респираторного монитора. Эта технология вполне реализуема даже на уровне первичного звена здравоохранения. СИПАП-терапия также может инициироваться и проводиться в домашних условиях с использованием Ауто-СИПАП аппаратов. И только в случае недостаточной эффективности лечения, низкого комплайнса или каких-либо осложнений целесообразно направлять пациента в сомнологический центр для дообследования и уточнения диагноза.

 

Какие могут быть последствия для российской сомнологии

Пока никаких! Как говориться, нам бы их проблемы. На том же конгрессе SLEEP 2014 во время одного из бурных обсуждений перспектив американской сомнологии взял слово врач из Канады и философски заметил: «Вы жалуетесь на то, что у вас ухудшилась ситуация с финансированием сомнологии страховыми компаниями. А у нас в Канаде это финансирование еще гораздо ниже. И ничего, развиваемся».

Сравнивать же сомнологию США и России вообще практически бессмысленно. Как уже говорилось, в США функционировало около 3700 сомнологических центров. У нас и 100 не наберется. Там имеется страховое покрытие сомнологических услуг. У нас об этом можно только мечтать. В США проводится сертификация центров и специалистов. А наш Минздрав пока не признает сомнологию как сколько-нибудь важное направление отечественного здравоохранения. Подтверждением тому служит факт отсутствия каких-либо регламентирующих документов Минздрава, касающихся работы сомнологических подразделений или врачей сомнологов.

Но польза от анализа зарубежного опыта все же есть. Во-первых, не надо слепо копировать американский опыт. Во-вторых, понимая трудности и ошибки американской сомнологии, мы можем не «наступить на те же грабли» в будущем. Хотя до этих «грабель» нам еще идти и идти…

 

Комментарии:
  • Сергей:

    Есть над чем подумать сегодня, заглядывая в будущее. Спасибо, очень познавательно!

  • Михаил:

    Израиль во всем, что касается медицины, старается копировать Америку. Здесь тоже практикуется амбулаторное исследование сна. На пациента надевают датчики и вся информация, полученная во время сна, передается в центр, где анализируется для составления заключения. Заключение сомнологического центра (или «лаборатории сна», как это тут называется) при этом является авторитетным, т.е. не требуется никакой последующей авторизации. Больничные кассы автоматически оплачивают аппарат CPAP (1 аппарат каждые 5 лет) и маску (1 в год). Наверное, амбулаторный способ достаточно эффективен и сокращение числа «сомноцентров», предлагающих свои услуги в условиях стационара, не приведет к стагнации медицины сна. Самое главное — сокращение числа «недиагностированных» больных, которых миллионы по всему миру. А это зависит от внимания семейных врачей, из грамотной профессиональной и просветительской работе. К сожалению, многие из них сами не сильно сведущи в данной области, включая и американских, и израильских докторов, что уж говорить о пациентах.
    Огромное спасибо за отличный, информативный сайт!

  • Мостовой Леонид:

    Вот это интересно! А у меня в практике и не получается часто делать полисомнографии, а оказывается в будущем это и не всем нужно, а я переживал))) А вот то, что надо разрабатывать свое — я полностью согласен!))) Буду стараться!

    • Бузунов Р.В. Бузунов Р.В.:

      Леонид, добрый день!
      Вот и здорово! Чем и отличалась наша медицина, так это тем, что могли ставить правильный диагноз вообще без оборудования : -)

  • Ольга Еремина (Голева):

    Какой полезный анализ!