Бузунов Роман Вячеславович
Президент Российского общества сомнологов,
заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.,
ведущий российский эксперт по бессоннице, храпу, апноэ сна и СИПАП-терапии

Применение методов респираторной поддержки при синдроме ожирения-гиповентиляции (Пиквикский синдром)

Комментариев: 0
11
04.18

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы часто присутствуют нарушения дыхания во сне. Они существенно ухудшают качество жизни и ее прогноз. Эффективное лечение этих расстройств очень важно, оно должно проводиться при участии профильных специалистов и с использованием специального оборудования. (подробнее в монографии «Неинвазивная респираторная поддержка при расстройствах дыхания во сне», Р.В. Бузунов, 2018 г.).

Вашему вниманию представляется клинический пример, иллюстрирующий необходимость коррекции дыхательных расстройств во сне.

Пациент П., возраст 55 лет, поступил в клинический санаторий «Барвиха».

ЖАЛОБЫ: повышение артериального давления (АД), ночной храп, неосвежающий беспокойный сон, чувство разбитости по утрам, сильная ночная потливость, сонливость в течение дня.

Впервые у пациента зарегистрировали повышение давления около 10 лет назад, максимальные цифры достигали 220/120 мм.рт.ст. Обычное давление 135-140/85-90 мм.рт.ст. До 2015 года не получал никакого постоянного лечения. Более 10 лет имеет избыточный вес, в течение последних 3 лет масса тела прогрессивно нарастает. 1,5-2 года назад появились отеки на ногах и одышка при ходьбе.

АНАМНЕЗ: Несколько хирургических операций: резекция нижней доли правого легкого по поводу буллезной болезни, нефрэктомия по поводу гипернефромы, а затем резекция левой почки по этой же причине.

Осенью 2015 года на фоне гипертонического криза у пациента развилась острая сердечная недостаточность и нарушение сердечного ритма (мерцание-трепетание предсердий). Был госпитализирован в реанимацию. Из-за возникших нарушений дыхания ему была наложена трахеостома, проводилась искусственная вентиляция легких. В это время врачи заподозрили у пациента синдром ночного апноэ и гиповентиляции.

На фоне лечения артериальное давление и ритм вернулись к норме. Пациент был выписан с рекомендацией продолжить лечение в санатории «Барвиха». Выбор санатория определялся тем, что именно здесь имеются все необходимые ресурсы для лечения пациентов с сочетанием заболеваний сердца и нарушений дыхания во сне.

Лечение в санатории проводилось врачом-кардиологом, сомнологом А.М. Гавриловой.

ОСМОТР: Рост 170 см. Вес 155 кг. ИМТ = 54 кг/м². Тоны сердца глухие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Дыхание везикулярное с участками амфорического, хрипов нет. Живот безболезненный, увеличен в объеме за счет ожирения. Печень – нижняя граница на 3 см ниже края реберной дуги. Отмечается пастозность голеней до уровня средней трети. Стул и диурез в норме.

ДИАГНОСТИКА:

Общий анализ крови — вторичный эритроцитоз.

Анализ мочи — без особенностей.

Биохимический анализ крови — глюкоза натощак 6,5 ммоль/л, ЛПНП 3,3 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, ТГ 1,6 ммоль/л, мочевая кислота 562 ммоль/л.,

Тест толерантности к глюкозе выявил повышение гликемии через час после нагрузки глюкозой 75 г до 8,51 ммоль/л; через 1,5 часа – 6,51 ммоль/л, через 2 часа произошла нормализация (до 4,31 ммоль/л).

Исследование гормонов щитовидной железы патологии не выявило.

ЭХО КГ: Определена концентрическая гипертрофия левого желудочка (толщина стенок составляет 1,4 см). Фракция выброса 60%. Нарушения локальной сократимости левого желудочка отсутствуют. Левое предсердие незначительно расширено. Выявлено нарушение диастолической функции левого желудочка.

ФВД: ОФВ1 — 73%, ЖЕЛ – 71%, ОЕЛ – 80%, отмечено умеренное снижение диффузионной способности легочной ткани (DLCO SB – 72%)

ПОЛИСОМНОГРАФИЯ: Индекс апноэ/гипопноэ 89,4 в час. Нарушения дыхания присутствуют в любом положении тела. Почти постоянно на протяжении ночи присутствовал прерывистый храп.

Во время эпизодов нарушения дыхания возникали резкие десатурации (минимальное значение кислорода 45%). Средняя сатурация в течение ночи снижена до 77%.

На ЭКГ-канале регистрировалась синусовая аритмия, связанная с остановками дыхания во сне. Выявлена одиночная желудочковая экстрасистолия, определены эпизоды бигеминии в конце эпизодов апноэ. Ночью в 23:15 и 2:32 в конце периодов апноэ отмечалась СА-блокада 2 степени с периодами асистолии продолжительностью 2,3 и 4,2 сек. соответственно. ЭКГ не выявила ишемических изменений. Частота сердечных сокращений ночью в среднем составляла 73 удара в минуту.

Макроструктура сна значительно нарушена: увеличена длительность 1 стадии сна (34% при норме менее 10%), практически полностью отсутствовали глубокие стадии и REM-сон.

Рисунки 1-4. ХМ-ЭКГ исходно

На протяжении периода мониторирования отмечался синусовый основной ритм. В среднем ЧСС составила 84 уд/мин. Минимальный уровень ЧСС достигал 31 уд/мин в 06:30 утра. Максимальная частота сердечных сокращений 117 уд/мин. в 20:45. В течение ночного сна отмечалась выраженная синусовая аритмия с эпизодами брадикардии до 43-33 уд/мин. После периодов брадикардии имело место увеличение частоты сердечных сокращений до 85-100 уд/мин. Другие нарушения ритма: редкая наджелудочковая экстрасистолия, короткие периоды желудочковой бигеминии, экстрасистолы до 20-36 в час (всего 81). Зарегистрирована умеренная постэкстрасистолическая депрессия синусового ритма до 1992 мс. Ишемической динамики сегмента ST не выявлено.

ДИАГНОЗ: по результатам диагностики у пациента с артериальной гипертонией, пароксизмальной фибрилляцией предсердий, хронической сердечной недостаточностью и ожирением 3 степени был выявлен синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени и синдромом альвеолярной гиповентиляции. Они осложнились хронической ночной гипоксемией тяжелой степени, желудочковой аллоритмией, эпизодами синоатриальной блокады 2 степени, 2 типа. Имели место метаболические расстройства: дислипидемия, гиперурикемия и нарушение толерантности к глюкозе.

ЛЕЧЕНИЕ: Пациенту инициирована кислородотерапия в ночное время, терапия положительным давлением в дыхательных путях в режиме трилевел. Скорректирована медикаментозная терапия. Назначены липримар, глюкофаж, аллопуринол, валсартан заменен на лозартан (у второго присутствует гипоурикемический эффект). До 20 мг увеличена доза ксарелто (рекомендованная при фибрилляции предсердий в случае отсутствия почечной недостаточности).

Дискутабельным был вопрос изменения схемы приема амиодарона: отмена препарата повышала риск пароксизма ФП, а прием препарата угрожал продолжительными эпизодами асистолии. При блокадах сердечного ритма, обусловленных нарушениями дыхания во сне, тактика заключается в устранении апноэ с последующей повторной оценкой данных ХМ-ЭКГ в течение трех последующих ночей. Это и было предпринято относительно нашего пациента.

В ночь инициации трилевел- и кислородотерапии ИАГ снизился с 89,4 до 1,9 в час. Средний показатель сатурации возрос с 77% до 89%, хотя не достиг нормы. Нарушений ритма и проводимости не было, зафиксирована умеренная синусовая аритмия. Нормальная структура сна восстановлена, отмечен рикошет REM-сна.

Рисунок 5. Изменения на фоне лечения.

Во время проведения ХМ-ЭКГ в следующие двое суток зафиксированы следующие изменения. На фоне коррекции нарушений дыхания отмечался синусовый ритм со средней ЧСС 76 ударов в минуту. Минимально ЧСС опускалась до 41 уд/мин. во время ночного сна. Максимума ЧСС достигла во время прогулки, когда возросла до 115 уд/мин. Средняя дневная почасовая ЧСС составляла 80-90 уд/мин. Синусовая аритмия во время ночного сна от 45 до 80-90 уд/мин. Средняя почасовая ночная ЧСС 57-69 уд/мин. Пауз ритма, значимой динамики ST-сегмента не наблюдалось. Зарегистрирована 1 предсердная экстрасистола, 6 желудочковых экстрасистол.

За период пребывания в санатории пациенту был подобран эффективный режим трилевел-терапии и кислородотерапии, который устранял нарушения дыхания во сне и корректировал гипоксемию. Достигнутая ночная сатурация на фоне терапии составила в среднем 95%. Показатель сатурации в состоянии бодрствования при различных условиях (нагрузка/покой) 90-96%. Необходимости в кислородотерапии в дневное время нет.

Нарушения проводимости сердца были устранены на фоне антиаритмической терапии в сочетании с применением трилевел-аппарата и инсуффляции кислорода ночью. Оптимизирована медикаментозная терапия.

Пациент был выписан домой со значительным улучшением. Ему рекомендовано динамическое наблюдение, снижение массы тела, соблюдение диеты и установленного режима двигательной активности, продолжение медикаментозной терапии, лечение трилевел-аппаратом и кислородотерапии в ночное время (100% ночей).

Комментарии: