Искусство медицинской консультации

Р.В. Бузунов
Доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины и терапии
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия»
Управления делами Президента Российской Федерации,
Руководитель Центра медицины сна Клиники реабилитации в Хамовниках, Заслуженный врач РФ
www.buzunov.ru

Современные модели медицинского консультирования

Существует как минимум 19 моделей консультирования пациентов. В последние годы медицинское сообщество уделяет большое внимание пациент-ориентированным моделям консультирования, которые считаются наиболее эффективными в клинической практике (Hashim, 2017). Традиционные врач-ориентированные подходы, фокусирующиеся исключительно на биомедицинских аспектах, уступили место моделям, учитывающим взгляды, переживания и ценности пациента.

Одной из самых признанных структур является модель Калгари–Кембридж, разработанная Силверманом и Куртцем, которая описывает пять последовательных этапов: установление контакта, сбор информации, физикальное обследование, объяснение и планирование, закрытие консультации (Silverman et al., 2013). Эта модель интегрирует биомедицинский подход с психологическими аспектами, подчеркивая построение доверительных отношений и совместное принятие решений на каждом этапе (Kurtz et al., 2003). Исследователи отмечают, что модель Калгари–Кембридж является одной из наиболее всеобъемлющих и основанных на доказательствах, включающих лучшие элементы предыдущих моделей (Silverman et al., 2013; Baniaghil et al., 2022).

Помимо модели Калгари–Кембридж, широко известны и другие структурированные модели консультации. Модель Пендлтона (Pendleton et al., 1984) выделяет семь задач, включая определение причин обращения пациента, выявление всех его проблем (включая скрытые), совместное формирование понимания ситуации и плана лечения, эффективное использование времени и установление долгосрочных отношений. Важным новшеством Пендлтона стало введение концепции идей, опасений и ожиданий пациента (так называемых “ICE” – Ideas, Concerns, Expectations), что позволяет врачу понять взгляд пациента на свою болезнь и его истинные цели обращения.

Модель Нейбура (Neighbour, 1987) делает акцент на взаимоотношениях и эмпатии, предлагая пять ключевых шагов: установление связи (connecting), резюмирование услышанного (с акцентом на идеи, опасения и ожидания пациента), передача ответственности (handover – совместное принятие плана и активная роль пациента), обеспечение “страховочной сетки” (safety—netting – разъяснение, в каких случаях следует повторно обратиться или насторожиться) и “самоконтроль” врача (housekeeping – эмоциональная саморегуляция врача перед следующим пациентом) (Pendleton, 1984; Neighbour, 1987). Оба эти подхода нацелены на пациент-центричность: Пендлтон предлагает учитывать широкие проблемы пациента и перспективу долгосрочного наблюдения, а Нейбур – строить консультацию как сотрудничество и заботиться о психологическом состоянии врача для поддержания эмпатии (Mellors & MacArthur, 2024).

Современная парадигма 2020-х годов также включает подходы, ориентированные на совместное принятие решений (shared decision—making) и нарративную медицину. Совместное принятие решений предполагает, что врач и пациент вместе обсуждают варианты лечения с учетом научных данных и предпочтений пациента, приходя к консенсусу (Makoul & Clayman, 2006). Нарративная медицина подчеркивает важность выслушивания истории болезни пациента его собственными словами, учитывая уникальный жизненный контекст, что повышает взаимопонимание и удовлетворенность от консультации (Mellors & MacArthur, 2024). Все эти модели сходятся в том, что наилучшим подходом к 2025 году считается такой, при котором консультация структурирована, но гибкая, а центр внимания – личность пациента, его переживания и активное участие в обсуждении своего здоровья (Hashim, 2017; Ammentorp et al., 2021).

Начало консультации: установление контакта и первые вопросы

Правильное начало консультации задает тон всей последующей беседы и во многом определяет успех взаимодействия (Bakic-Miric & Bakic, 2008). Рекомендуется начать с дружелюбного приветствия, представления и установления раппорта: врач должен представиться, пояснить свою роль, при необходимости представить членов команды и уточнить, как обращаться к пациенту (Hashim, 2017). Создание небольшого «неформального» контакта – например, краткий комментарий о погоде или обстановке – занимает всего 1–2 минуты, но помогает пациенту почувствовать себя комфортнее (Walczak et al., 2021). Такой теплый вступительный обмен любезностями до перехода к медицинским вопросам доказано повышает удовлетворенность пациентов взаимодействием (Walczak et al., 2021).

После установления первого контакта важно инициировать обсуждение проблемы с помощью открытого вопроса, четко фокусирующегося на цели визита. Исследования показывают, что начинать беседу лучше не с общего «Как ваши дела?», которое может сбить пациента с толку или привести к отвлеченному ответу, а с вопроса, побуждающего озвучить причину обращения (Hashim, 2017).

Оптимальными считаются фразы вроде: «Чем я могу вам помочь сегодня?» или «С какой проблемой вы бы хотели обратиться?», заданные в доброжелательном тоне (Hashim, 2017). Такой подход сразу направляет разговор на нужную тему и подчеркивает роль врача как помощника в решении проблемы пациента. Исследования коммуникативных стратегий подтверждают, что именно подобные открытые вопросы в начале связаны с большей удовлетворенностью пациентов консультацией (Robinson & Heritage, 2006).

В одном исследовании изменение формулировки вопроса «Есть ли что-нибудь еще?» на более открытую «Есть ли что-то еще, о чем Вы хотели бы рассказать?» помогло снизить количество неозвученных жалоб и так называемых эффектов «у двери» (когда пациент вспоминает о главном в момент прощания) (Heritage et al., 2007).

Кроме того, крайне важен навык не перебивать пациента в первые минуты разговора. Пациенту следует дать возможность самому изложить свои жалобы или историю заболевания, особенно в начале – это не только проявление уважения, но и ценный источник диагностической информации (Beckman & Frankel, 1984). Присутствие врача должно быть подчеркнуто невербально: зрительный контакт, кивки, доброжелательная мимика и поза, демонстрирующая готовность слушать (Zulman et al., 2020).

Если с самого начала создать безопасную, эмпатичную атмосферу, пациент почувствует себя услышанным и будет откровеннее рассказывать о своих симптомах и переживаниях (Steiner-Hofbauer et al., 2018). Первые минуты – критически важны: по данным исследований, впечатление о враче формируется у пациента в первые 30–60 секунд встречи, и этот ранний раппорт влияет на весь дальнейший ход консультации (Ambady & Rosenthal, 1993; Bakic-Miric & Bakic, 2008). Таким образом, правильное начало консультации включает в себя представление, установление контакта, короткий обмен любезностями и открытый вопрос, приглашающий пациента свободно изложить свою проблему.

«Проблема» vs «жалобы»: формулировка запроса пациента

Традиционно в медицинской практике врачи спрашивали: «На что жалуетесь?», однако современный коммуникационный стандарт рекомендует смещать акцент с термина «жалобы» на формулировку проблемы или цели визита. Вопрос «С какой проблемой Вы пришли?» или «Что вас беспокоит больше всего?» считается более корректным и пациент-ориентированным, чем «Какие у вас жалобы?».

Дело в том, что слово «жалобы» подразумевает список симптомов, в то время как «проблема» или «вопрос» позволяет пациенту самостоятельно определить приоритет и суть своего беспокойства (Robinson & Heritage, 2006). Например, пациент может назвать конкретный симптом, но за этим может стоять более широкая проблема – страх серьезного заболевания или потребность в пояснении диагноза. Если спросить именно о проблеме или цели визита, человек скорее расскажет, что он хочет решить, а не просто перечислит симптомы.

Коммуникативные исследования подтверждают, что формулировка первого вопроса врача существенно влияет на характер ответа пациента и его удовлетворенность общением. Так, в работе Robinson & Heritage (2006) показано, что открывающие вопросы, приглашающие пациента обозначить свои проблемы своими словами, ассоциируются с более высоким уровнем удовлетворенности консультацией. В руководствах по пациент-центрированной коммуникации рекомендуется избегать формальных фраз вроде «На что жалуетесь?», которые могут задавать пассивную роль пациенту. Вместо этого предлагаются фразы: «Расскажите, что вас привело ко мне сегодня?» или «Что бы Вам хотелось обсудить на приеме?», поскольку они нацелены на совместное выявление круга вопросов, волнующих пациента (Hashim, 2017).

Еще один нюанс: иногда врачи спрашивают «Как вы себя чувствуете?» в качестве вступления, но такой вопрос может неверно фокусировать беседу. Пациент, желая вежливо ответить, может сказать «Нормально» или начать описывать общее самочувствие, что уводит от конкретной цели визита (Hashim, 2017). Поэтому прямой вопрос о проблеме/цели посещения предпочтительнее – он сигнализирует готовность выслушать конкретные нужды пациента. Такая формулировка также позволяет сразу выявить, есть ли у пациента несколько вопросов. Если пациент упоминает несколько проблем, врач может уточнить и приоритизировать их вместе с пациентом (например: «Из перечисленного, что беспокоит больше всего?»).

Таким образом, спросить пациента, с какой проблемой он пришел – более верно, чем просить перечислить жалобы. Это соответствует подходу, при котором пациент рассматривается как активный участник консультации, приходящий с определенными целями и ожиданиями. Такая стратегия способствует установлению партнерских отношений и лучшему взаимопониманию между врачом и пациентом с самого начала встречи (Hashim, 2017).

Выявление расхождения между формулируемыми жалобами и истинной проблемой

Нередко случается ситуация, когда озвученные пациентом жалобы не вполне соответствуют той проблеме, которую пациент на самом деле хочет решить. Например, пациент может предъявлять множественные расплывчатые симптомы, тогда как истинная его тревога – возможность серьезного диагноза, или, напротив, пациент говорит о конкретной боли, но в глубине души его проблема – стресс и эмоциональное состояние. Задача врача – распознать такие несоответствия и выявить скрытый запрос пациента, его «скрытую повестку».

Существуют ряд приемов и подходов для этого. Во-первых, очень важно выслушать пациента полностью, не прерывая, особенно когда он рассказывает о своих симптомах вначале (Langewitz et al., 2002). После того как пациент изложил свои жалобы, врач может задать уточняющие вопросы, которые помогут раскрыть контекст и перспективу пациента.

Эффективная методика – расспрос по схеме ICE (Ideas, Concerns, Expectations – идеи, опасения, ожидания пациента) (Pendleton et al., 1984). Например, врач может спросить: «Как Вы сами думаете, с чем может быть связана эта проблема?» (выявляя идеи пациента о болезни), «Что больше всего Вас тревожит в этой ситуации?» (выявляя скрытые страхи илиconcerns), «Чего Вы ожидаете от нашего лечения или обследования?» (выясняя ожидания).

Согласно исследованиям, такой подход позволяет обнаружить, не скрывается ли за набором симптомов определенное убеждение или страх пациента (Main et al., 2010). Так, пациент, перечисляющий жалобы на утомляемость и головокружения, может на самом деле бояться, что у него онкологическое заболевание – и только прямой вопрос о его опасениях выявит это.

Еще одним признаком расхождения может быть несоответствие между объективной картиной и тем, что эмоционально подчеркивает пациент. Если пациент многократно возвращается к какой-то детали или выглядит необычайно тревожным, обсуждая определенный симптом, это сигнализирует о скрытом значении этого симптома для него. Врач должен проявить чуткость к таким вербальным и невербальным подсказкам.

Исследования коммуникации онкологических пациентов, например, показали, что пациенты порой косвенно выдают свои страхи, говоря фразы типа: «А такое бывает при раке?» или повторно спрашивая о результатах теста – и важно эти намеки подхватить (Beach et al., 2005). Рекомендовано в подобных случаях задать прямой вопрос: «Вы, кажется, очень обеспокоены этой проблемой – можете рассказать, что именно вас тревожит больше всего?». Такой открытый вопрос об эмоциях даст пациенту разрешение выразить свои скрытые страхи (например, страх тяжелого диагноза или неэффективности лечения) (Main et al., 2010).

Кроме того, после того как пациент изложил свои жалобы, полезно спросить: «Какую проблему Вы хотели бы решить в первую очередь?» или «Что для Вас было бы наилучшим исходом по итогу нашей консультации?». Эти вопросы помогают сопоставить формальные жалобы с целями пациента. Иногда пациент формулирует проблему в немедицинских терминах – к примеру: «Хочу снова спать по ночам без боли», – и это подсказывает врачу, на чем сфокусироваться (в данном случае – на купировании ночной боли).

Важно отметить, что несоответствие жалоб и проблемы – распространенное явление, и вина за непонимание часто лежит на отсутствии коммуникации. В одном исследовании сообщается, что врачи без целенаправленного уточнения часто упускают истинные мотивы обращения: в более чем 50% случаев у пациентов остаются неозвученные важные вопросы или тревоги (Heritage et al., 2007). Поэтому современный стандарт – активно приглашать пациента поделиться своими мыслями и ожиданиями. Подытоживая услышанное, врач может спросить: «Правильно ли я понял, что Вас беспокоит Х, потому что Вы опасаетесь Y?». Такая техника не только проясняет ситуацию для врача, но и демонстрирует пациенту, что его переживания услышаны и поняты (Main et al., 2010).

Оптимальная продолжительность первоначального рассказа пациента без перебивания

Одним из ключевых принципов эффективного медицинского интервью является непрерывное слушание пациента в начале консультации. Возникает практический вопрос: сколько времени позволительно дать пациенту говорить, не перебивая, особенно при ограниченном времени приема? Исследования коммуникации пациента и врача дают однозначный ответ: первые 1–2 минуты должны практически полностью принадлежать пациенту для изложения своих основных жалоб и забот, без вмешательства врача (Langewitz et al., 2002; Beckman & Frankel, 1984).

Классическое исследование Бекмана и Франкела (1984) показало, что врачи часто перебивают пациентов очень рано – в среднем уже через 18 секунд от начала рассказа пациента. Более современные данные свидетельствуют, что эта проблема сохраняется: по наблюдениям, в условиях поликлиники врача первичного звена пациенты получают лишь около 11 секунд на изложение своих причин обращения, прежде чем их перебивают (Singh Ospina et al., 2019).

Однако опасения врачей, что предоставленный пациенту монолог займет слишком много времени, как правило, не оправдываются. Исследование, специально измерявшее продолжительность спонтанного рассказа без перебивания, показало, что средняя длительность первичного высказывания пациента составляет около 1–2 минут, причем 78% пациентов завершают изложение своих основных жалоб менее чем за 2 минуты (Langewitz et al., 2002). Медиана времени непрерывного рассказа составила всего ~60 секунд, и лишь единичные пациенты (менее 5%) говорили более 5 минут без остановки – и то в случаях, когда информация была действительно существенной (Langewitz et al., 2002).

Таким образом, предоставление слова пациенту на минуту-другую не угрожает хронометражу приема, зато значительно повышает информативность и эффективность консультации.

Практические рекомендации призывают не перебивать пациента по крайней мере в течение первой минуты или до тех пор, пока пациент сам не сделает паузу (Dugdale et al., 1999; Hashim, 2017). В этот период врач должен демонстрировать активное слушание (кивать, поддакивать нейтральными репликами типа «угу», «понимаю») и поощрять пациента продолжать рассказ (Ranjan et al., 2015). Если пациент замолкает слишком рано, имеет смысл уточнить: «Что-нибудь еще важное по этому поводу Вы хотели бы добавить?». Методически верно использовать вопрос «Что-то еще беспокоит?» вместо «Что-нибудь еще?», так как, как показало рандомизированное исследование, слово «что-то» воспринимается более конкретно и побуждает пациента вспомнить дополнительные детали, тогда как «что-нибудь» может склонять к отрицательному ответу и преждевременному завершению списка жалоб (Heritage et al., 2007).

Выигрыш от непрерывания значителен: пациент чувствует себя услышанным и более доверяет врачу, снижается риск того, что важная жалоба всплывет в последний момент («доктор, пока я не ушел, у меня еще…»), и консультация протекает более продуктивно (Marvel et al., 1999). Более того, Marvel et al. (1999) обнаружили, что даже если пациент высказывается относительно долго, умение врача терпеливо слушать уменьшает количество новых вопросов, возникающих у пациента в конце приема. Таким образом, позволив пациенту высказаться вначале, врач на самом деле экономит время на последующем уточнении деталей и предотвращает «сюрпризы» в финале консультации.

Современные коммуникационные рекомендации делают вывод: в начале приема следует слушать как можно дольше, не перебивая, по крайней мере в течение первой минуты или до завершения первичного рассказа пациента (Hashim, 2017; Beckman & Frankel, 1984). В редких случаях, если пациент явно уходит в сторону от темы или говорит чрезмерно долго, допускается вежливое вмешательство с резюмированием и возвращением к сути, однако это скорее исключение. В целом же, оптимально слушать пациента внимательно и молчаливо, пока он сам не изложит все, что считает важным, после чего можно переходить к уточняющим вопросам.

Техника открытых и закрытых вопросов

Умелое чередование открытых и закрытых вопросов – основа эффективного сбора анамнеза и установления доверия. Открытые вопросы – это такие вопросы, которые не подразумевают односложного ответа, а побуждают пациента рассказывать своими словами (например: «Расскажите подробнее о том, как это ощущается», «Что Вы имеете в виду, когда говорите – кружится голова?»). Закрытые вопросы – напротив, предполагают краткий конкретный ответ «да/нет» или выбор из ограниченных вариантов (например: «Боль острая или ноющая?», «Температура поднималась до 38°С?»).

Правильное использование этих типов вопросов связано с фазой консультации. В начале беседы и при исследовании новой проблемы предпочтительны открытые вопросы, поскольку они дают пациенту свободу сформулировать проблему в значимых для него терминах и предоставить максимум информации (Hashim, 2017). Например, начав с открытого вопроса «Что Вас беспокоит?» и выслушав ответ, врач может продолжить: «Расскажите, когда Вы впервые это заметили, и что Вас тогда особенно удивило или насторожило?». Такие вопросы позволяют собрать обширный первичный анамнез и выявить ключевые симптомы, не навязывая пациенту готовых вариантов ответа. Исследование, проведенное в Японии, показало, что полностью открытые вопросы (без направляющих подсказок) побуждают пациентов сообщать на ~30% больше диагностически значимой информации, чем сразу заданные закрытые вопросы (Takemura et al., 2005).

Закрытые вопросы становятся необходимыми на этапе уточнения деталей. После того, как с помощью открытых вопросов очерчен круг проблем, врач использует закрытые вопросы, чтобы прояснить конкретные характеристики симптомов или заполнить пробелы. Например, если пациент в открытой форме описал, что у него периодически бывает головокружение, врач далее спрашивает: «Головокружение сопровождается потемнением в глазах (да или нет)?», «Как долго длится – секунды, минуты?», «Вы теряли сознание?» и т.д. – это уже закрытые вопросы, нужные для дифференциального диагноза. Такой подход называют «воронкообразным» (funneling): от широких вопросов к более узким (Ranjan et al., 2015).

Важно соблюдать баланс: слишком большое количество подряд закрытых вопросов превращает беседу в допрос и затрудняет пациенту изложение своих переживаний. С другой стороны, одни только открытые вопросы без последующего уточнения могут привести к упущению важных фактов. Оптимальная стратегия – начать с 1–2 открытых вопросов, затем по мере необходимости задавать серию закрытых для детализации, и снова возвращаться к открытым, когда переходите к новой теме или спрашиваете об ощущениях пациента по поводу услышанного (Hashim, 2017; Ranjan et al., 2015).

Например, последовательность может быть такой:

Открытый вопрос:«Расскажите подробнее, что происходит, когда у Вас кружится голова?» – пациент описывает ситуацию своими словами.
Уточняющие закрытые вопросы:«Головокружение возникает при смене положения тела?», «Есть ли тошнота во время эпизодов головокружения?», «Какова продолжительность – меньше минуты или дольше?» – пациент отвечает конкретно.
Обобщающий открытый вопрос:«Правильно ли я понял, что головокружение у Вас в основном при резком вставании и длится не больше минуты? Что еще Вы заметили в связи с этим?» – дает пациенту шанс дополнить или скорректировать.

Исследования эффективности коммуникации показывают, что пациенты ценят, когда их сначала выслушивают, а затем задают продуманные вопросы – это повышает доверие (Ranjan et al., 2015). Также доказано, что использование большего числа открытых вопросов коррелирует с лучшими исходами консультации и удовлетворенностью пациентов (Ha et al., 2010).

Однако одни только открытые вопросы без структурирования могут привести к тому, что врач не соберет нужных медицинских сведений. Поэтому мастерство врача состоит в том, чтобы мягко направлять беседу: начинать с открытых вопросов для свободного повествования, затем переходить к целенаправленным закрытым вопросам для уточнения, и вновь расширять обсуждение открытыми вопросами, особенно когда речь заходит об эмоциях или общем влиянии болезни на жизнь пациента (Hashim, 2017).

В итоге, правильно задавать вопросы означает применять сочетание их типов. Открытые вопросы – для получения максимума информации и понимания точки зрения пациента; закрытые – для проверки гипотез и детализации объективных данных. Такой подход обеспечивает и полноту сбора анамнеза, и эмоциональный комфорт пациента, зная, что его история услышана (Ranjan et al., 2015).

Использование эффекта плацебо в ходе консультации

Эффект плацебо – это улучшение состояния пациента за счет психологических факторов: веры в эффективность лечения, ожидания выздоровления, внимания и эмпатии со стороны врача. В контексте медицинской консультации под «плацебо-эффектом» понимают не выдачу пустых таблеток, а терапевтическое воздействие самого общения врача с пациентом. Правильное использование этого феномена способно повысить удовлетворенность пациента лечением и даже объективно улучшить симптомы (Di Blasi et al., 2001; Howick et al., 2013).

Научные данные последних лет подтверждают, что определенные коммуникативные приемы врача могут значительно усилить положительный эффект лечения за счет плацебо-ответа (Howick et al., 2018; Thompson et al., 2019). К таким приемам относятся:

Эмпатичное общение– искреннее сочувствие и понимание, выраженные в словах и невербально. Если пациент ощущает, что врач его понимает и сопереживает, у него снижается уровень тревоги и боли. Сама эмпатическая коммуникация обладает лечебным действием, облегчая переживания пациента (Ratnapalan et al., 2022). Например, простое признание чувств пациента («Я вижу, как Вас это мучает, и понимаю ваши переживания») уже способствует уменьшению напряжения.
Позитивный настрой и внушение оптимизма– это не означает давать ложные обещания, но предполагает подчеркнуть позитивные аспекты ситуации и внушить уверенность в контролируемости проблемы. Например, врач может сказать: «Хорошая новость: у нас есть эффективные способы справиться с вашим состоянием» или «Я уверен, вместе мы улучшим Ваше самочувствие». Такие фразы формируют у пациента положительное ожидание результата, что, как показали исследования, усиливает эффект реального лечения (Howick et al., 2013; Ratnapalan et al., 2022). В частности, при болевых синдромах тёплые, обнадеживающие слова врача могут сами по себе уменьшить ощущение боли, запуская эндорфиновые механизмы (Hashish et al., 1986).
Создание терапевтического ритуала– даже мелочи, вроде внимательного осмотра, измерения пульса, могут обладать плацебо-эффектом, если пациент видит в них проявление заботы. Врач может «ритуализировать» некоторые действия, подчеркнув их значимость: «Давайте еще раз тщательно выслушаю ваши легкие – мне важно ничего не упустить». Такое отношение повышает доверие пациента к врачу и к назначаемому лечению.
Объяснение лечения в позитивном ключе– если пациент понимает, как будет действовать назначенный препарат или процедура и верит в успех, эффект плацебо работает на пользу. Врач должен потратить время, чтобы убедительно объяснить план лечения, акцентируя внимание на том, какие улучшения можно ожидать. Например: «Этот препарат поможет снять воспаление, и через пару дней вы почувствуете облегчение». Исследования показывают, что даже при применении реальных лекарств слова врача влияют на восприятие эффекта: одна и та же инъекция работает лучше, если пациенту сказать, что это сильное обезболивающее, и хуже, если не дать пояснений (Bingel et al., 2011).
Управление ожиданиями и нейтрализация ноцебо– важно не только усиливать плацебо, но и избегать эффекта ноцебо (негативного внушения). То есть не пугать пациента излишне побочными эффектами, преподносить информацию нейтрально или позитивно. Например, вместо «Это лекарство может вызвать сонливость, головокружение, тошноту…» лучше сказать: «Большинство пациентов хорошо переносит препарат; иногда бывает небольшая сонливость – можно принимать на ночь, чтобы выспаться» (Thompson et al., 2019).

Таким образом, правильное использование плацебо-эффекта сводится к сознательному применению силы слова, отношения и атмосферы консультации во благо пациента. Эмпатия + внушение позитивных ожиданий = мощный терапевтический инструмент. Ratnapalan et al. (2022) отмечают, что эмпатичная коммуникация и реалистичный оптимизм врача способны улучшить исходы лечения боли у пациентов с остеоартритом за счет активации плацебо-механизмов. Аналогично, теплое отношение врача демонстрирует влияние на улучшение при функциональных расстройствах, где психосоматический компонент велик (Howick et al., 2013).

Важно подчеркнуть, что речь не идет о том, чтобы обманывать пациента или давать пустышки. Эффект плацебо в консультации реализуется этично, через искреннее участие и уверенность врача. По сути, консультация сама становится частью лечения: слово, поддержка и внимание врача – такие же лечебные «средства», как лекарства и процедуры.

К 2025 году накоплено достаточно научных свидетельств, что эти нематериальные факторы могут существенно повлиять на самочувствие пациента (Howick et al., 2018). Грамотный врач использует это знание, чтобы максимизировать пользу для пациента: формирует установки на выздоровление, вселяет уверенность, тем самым усиливая эффективность всего лечебного процесса.

Взаимодействие с компьютером и электронной историей болезни во время консультации

В эпоху электронных медицинских карт (ЭМК) многие врачи сталкиваются с проблемой: необходимость вводить данные в компьютер во время приема и одновременно поддерживать живой контакт с пациентом. Неправильно организованное использование компьютера может привести к тому, что пациент почувствует себя игнорируемым – возникает впечатление, будто врач больше смотрит в экран, чем слушает человека. Современные рекомендации предлагают ряд стратегий, как интегрировать работу с ЭМК в консультацию, не нарушая коммуникацию и сохраняя ощущение у пациента, что главное внимание уделяется ему (Zulman et al., 2020).

Во-первых, врачу следует тщательно подготовиться к приему заранее, используя возможности ЭМК: просмотреть историю болезни, результаты анализов до того, как пациент зайдет в кабинет (Zulman et al., 2020). Такая подготовка (часть практики «prepare with intention» – «подготовься с намерением») позволяет меньше отвлекаться на чтение с экрана во время разговора. Когда врач уже знаком с данными, он может поддерживать больше зрительного контакта и слушать активнее, лишь изредка поглядывая в монитор для уточнения.

Во-вторых, очень важно объяснить пациенту свои действия, связанные с компьютером. Если нужно что-то быстро записать или найти информацию, желательно предупредить: «Я сейчас посмотрю ваши последние анализы на компьютере» или «Позвольте я запишу то, что Вы сказали, чтобы ничего не упустить». Такой комментарий информирует пациента и делает его участником процесса, а не сторонним наблюдателем спины врача (Shaw et al., 2015). Например, вместо молчаливого печатания, врач может сказать: «Вы упомянули важный симптом – я сразу занесу его в карту». Пациент тогда понимает, что врач не просто “сидит за компьютером”, а ведет его историю.

Третья тактика – позиционирование рабочего места. Если возможно, монитор стоит расположить так, чтобы сформировать так называемый «треугольник доверия»: и врач, и пациент видят экран, и при этом сохраняют возможность зрительного контакта (Margalit et al., 2006). Врач может периодически поворачивать монитор к пациенту, показывая результаты исследований, графики и т.п. – это вовлекает пациента и снижает барьер. Совместный просмотр данных на экране можно превратить в элемент беседы: «Давайте вместе посмотрим Ваши результаты…». Тогда компьютер становится общим инструментом, а не преградой между врачом и пациентом.

Четвертое – минимизация печатания во время разговора. В идеале, пока пациент рассказывает о своих жалобах (особенно в начале), врач вообще не должен печатать, а лишь слушать и, по возможности, смотреть на пациента (Shaw et al., 2015). Записи можно делать после того, как пациент высказался, либо отрываться для коротких заметок, но снова возвращаться к зрительному контакту. Если абсолютно необходимо записывать параллельно, можно объяснить: «Я делаю пометки, чтобы ничего не забыть, продолжайте, я Вас внимательно слушаю». Главное – не терять невербальную коммуникацию: даже сидя за клавиатурой, врач может кивать, произносить поддерживающие реплики («да-да», «я понимаю»), чтобы пациент чувствовал отклик (Shaw et al., 2015).

Исследование Zulman et al. (2020) по повышению «присутствия» врача выявило практику: «слушайте полностью» – что подразумевает, в том числе, не отвлекаться на экран или записи, пока пациент говорит, и «сфокусируйтесь на том, что важнее всего». Другими словами, техника такова: вначале – глаза на пациента, не на монитор. Затем, при необходимости, короткие взгляды в ЭМК с объяснением причины. И только когда пациент закончил излагать, можно уделить несколько минут вводу информации, опять же комментируя и привлекая пациента: например, «Сейчас я выпишу Вам рецепт и распечатаю памятку – это займет минуту».

Наконец, полезно придать компьютеру роль помощника для самого пациента. Если есть изображения (снимки, результаты обследований), показать их на экране и пояснить. Можно вместе с пациентом прочитать заключение специалиста, указать ключевые моменты. Такой подход не только удерживает пациента вовлеченным, но и повышает его доверие: пациент видит прозрачность работы врача, ничего не скрывается «в компьютере».

В целом, следует помнить, что пациент – в центре, компьютер – на периферии внимания врача. Простые правила: во время приветствия и прощания – обязательно оторваться от экрана, повернуться к пациенту, возможно, отодвинуть клавиатуру в сторону как знак полного внимания. Если во время разговора приходят электронные уведомления или результаты – по возможности игнорировать их до окончания приема или извиниться перед пациентом, прежде чем посмотреть. Такие мелочи формируют у пациента ощущение уважения. Как отмечают Shaw et al. (2015), с развитием ЭМК врачу нужно развивать “дополнительные навыки внимания”: умение распределять визуальное внимание между пациентом и экраном, не упуская эмоциональных сигналов пациента.

Подведем итог рекомендаций взаимодействия с компьютером:

Подготовиться по данным ЭМК заранее;
Объяснять пациенту свои действия за компьютером;
Расположить и использовать компьютер так, чтобы пациент тоже мог быть вовлечен;
Максимально слушать и смотреть на пациента, печатать только когда необходимо;
Использовать компьютер как инструмент прозрачности и наглядности для пациента.

Соблюдение этих принципов позволяет интегрировать технологии в консультацию без ущерба для человеческого контакта (Zulman et al., 2020; Shaw et al., 2015). В результате пациент ощущает, что врач работает с ним, а не с компьютером, и удовлетворенность общением остается высокой даже в условиях цифрового документооборота.

Остерегайтесь пациентов, критикующих других врачей или чрезмерно вас хвалящих

Среди пациентов встречаются такие, которые на первой же консультации начинают негативно отзываться о предыдущих врачах («тот доктор ничего не понял, лечил неправильно») или наоборот, чересчур восторженно вас хвалить («мне про вас столько хорошего рассказывали, вы наверняка лучший специалист»). Опытные врачи знают, что к подобным ситуациям надо относиться с осторожностью. Почему это тревожный сигнал? Потому что чрезмерная критика коллег или, наоборот, неумеренная лесть врачу могут быть проявлениями определенных психологических установок пациента, которые усложняют объективное ведение случая.

Когда пациент активно критикует других врачей, велика вероятность, что он испытывает общее недоверие к медицине или ищет подтверждение своей правоты. Возможно, предыдущий опыт лечения был неудачен, и пациент разочарован. Однако важно помнить, что у врача обычно нет полной информации о тех ситуациях, и неэтично присоединяться к критике (ACP Ethics Manual, 2012). Более того, исследования показывают, что когда врачи начинают «ругать» своих коллег перед пациентами, это снижает общий уровень доверия к медицине и может подтолкнуть пациента к юридическим шагам (McDaniel et al., 2013).

В знаменитом исследовании McDaniel et al. (2013) было обнаружено, что в 41% визитов врачи сами допускали критические замечания о коллегах, и такие комментарии негативно влияли на удовлетворенность пациентов и могли спровоцировать обращения с жалобами. Поэтому рекомендуется, чтобы врач при столкновении с жалобами пациента на других докторов выдерживал нейтрально-поддерживающую позицию: выслушал разочарования пациента, выразил сочувствие («Мне жаль, что у Вас сложилось такое впечатление»), но не подтверждал и не усугублял критику.

Пациент, который чересчур щедро хвалит текущего врача («вы единственный, кто меня понимает», «только Вы мне и помогаете» с первых же минут), тоже представляет особый случай. Часто такая идеализация может быть частью психологической динамики, которая впоследствии сменится разочарованием, если ожидания пациента не оправдаются.

В психологии общения известен феномен «расщепления» или «идеализации и обесценивания», характерный, например, для лиц с пограничным типом личности: они склонны возвеличивать нового врача, противопоставляя его «плохим» предыдущим, но малейшая неудача может привести к тому, что и этого врача они внезапно запишут в «плохие» (Gunderson, 2011). Даже без патологических крайностей, чрезмерные комплименты могут быть сознательной манипуляцией.

Исследование Hudak et al. (2010) показало, что пациенты иногда используют комплименты врачу с определенной целью – например, расположить врача к себе или склонить к назначению желаемого лечения. Комплимент, особенно сделанный до обсуждения плана лечения, может служить тонким давлением: пациент как бы говорит «я вам доверяю как самому лучшему», подразумевая, что ждет особого подхода (Gill et al., 2005; Hudak et al., 2010). Врачи сами признаются, что такие комплименты порой «поднимают красный флаг» у них – возникает настороженность, не пытается ли пациент добиться особого отношения или конкретных назначений (Hudak et al., 2010).

Исходя из этого, как правильно общаться с такими пациентами? Прежде всего, сохранять профессиональную объективность и эмоциональную нейтральность. Если пациент ругает коллег, важно не вступать в конфликт лояльности. Можно ответить дипломатично: «Каждый случай индивидуален. Давайте разберемся с вашей ситуацией сейчас вместе». Стоит проявить сочувствие к тому, что пациент неудовлетворен прошлым опытом, но не утверждать без достаточных оснований, что прежний врач был неправ. Возможно, были недопонимания или коммуникационные сбои. Важно не подкреплять негатив: пациенту нужен не союзник в «войне» против других врачей, а профессионал, который решит его проблему (Lo & Klein, 2005).

Если же действительно обнаружена ошибка предыдущего лечения, этично мягко констатировать факты, не переходя на личности, и сконцентрироваться на дальнейших действиях: «Мне кажется, предыдущая терапия не дала нужного результата, давайте попробуем другой подход…».

Что касается избыточной похвалы в адрес самого врача, лучшая тактика – поблагодарить за доверие, но возвратить фокус на проблему пациента. Например: «Спасибо за добрые слова. Для меня главное – помочь Вам справиться с заболеванием. Давайте обсудим, что мы можем сделать…». Таким образом, вы признаете комплимент, но не позволяете разговору скатиться в личную плоскость. Не стоит упиваться лестью или, наоборот, обесценивать ее – просто спокойно принять и перейти к делу. Некоторые эксперты советуют, что если комплименты явно используются как инструмент (например, пациент постоянно повторяет, какой вы «чудо-врач» в надежде, что вы назначите ему, скажем, определенное лекарство), можно нейтрально реагировать и не давать обещаний сверх разумного (Hudak et al., 2010). Важно удерживать границы: чрезмерная фамильярность, приглашения в личные отношения или неуместные подарки от пациентов, которые «перехваливают», должны вежливо, но твердо отклоняться согласно принципам профессиональной этики (CPSO, 2019).

Еще один аспект – осторожность в документации и юридических вопросах. Пациент, склонный винить предыдущих врачей, потенциально может и нового врача сделать «виноватым», если снова будет недоволен. Поэтому важно тщательно документировать состояние, обсуждения, согласие пациента на план лечения. У такого пациента полезно чаще получать вербальное подтверждение действий: «Мы с Вами план обсудили, Вы согласны попробовать этот метод в течение месяца» – и отмечать это в карте. Это снижает риск недопонимания и разочарований.

Таким образом, врач должен остерегаться чрезмерной критики коллег и излишней лести со стороны пациента, потому что это могут быть признаки «трудного пациента», что требует внимательного, профессионально выдержанного подхода. Рекомендуется:

Сохранять уважительный нейтралитет, не соглашаясь и не поддерживая критику чужого лечения без серьезных оснований.
Переводить разговор в конструктивное русло:«Понимаю, у Вас был негативный опыт. Давайте посмотрим, как мы сейчас можем улучшить ситуацию».
Принимать комплименты, но не «питать» завышенных ожиданий. Быть реалистичным:«Я постараюсь сделать все возможное, но предупреждаю, что лечение может занять время…».
Устанавливать четкие профессиональные границы, не позволяя чрезмерной похвале влиять на клинические решения (например, назначать ненужные обследования «чтобы понравиться» пациенту).
Вести документацию и коммуникацию особенно внимательно, поскольку такие пациенты могут быть склонны к жалобам или «манипуляциям» (McDaniel et al., 2013).

Следуя этим принципам, врач сохраняет и профессионализм, и доброжелательность, не поддаваясь на возможные провокации. В результате доверие пациента может со временем выстроиться на более реальной основе, а не на эйфоричных первоначальных эмоциях, и сотрудничество будет продуктивным.

Правильное завершение консультации

Завершение консультации – не менее важный этап, чем ее начало. Хорошо структурированное окончание визита обеспечивает понимание пациентом дальнейших шагов, укрепляет его удовлетворенность и улучшает приверженность рекомендациям. Основные компоненты правильного окончания консультации включают: подведение итогов, проверку понимания, план действий, прощание и организационные моменты (Kurtz & Silverman, 1996).

Во-первых, следует сделать резюме основной информации, обсужденной во время приема. Врач может кратко повторить: «Итак, сегодня мы выяснили, что…», «Подведу итог: Вы обратились с …, при обследовании выявлено …, наш предварительный диагноз …, мы договорились о следующем плане…». Такое резюмирование служит двум целям: во-первых, подтверждает пациенту, что врач внимательно все выслушал и ничего не упустил; во-вторых, дает пациенту шанс скорректировать или дополнить что-либо, если вдруг что-то было понято неверно (Hashim, 2017). Например, врач проговаривает: «Вы упомянули три основных симптома – А, Б, В. Мы решили сделать анализы Г и Д и начать такое-то лечение», пациент может добавить: «Да, верно, еще хотел спросить про симптом Е» – лучше выяснить это сейчас, чем пациент уйдет с несказанным вопросом.

Далее, необходимо четко обсудить и согласовать план дальнейших действий. Сюда входит: лечение (с объяснением, как его принимать, каких эффектов ждать), дополнительные обследования (что, зачем, когда), меры самопомощи или образа жизни, а также сроки и формат следующего контакта (повторный прием, звонок, телемедицина и т.д.). Важно убедиться, что пациент понял назначения. Хорошей практикой считается использовать технику «обратной связи» – попросить пациента своими словами повторить ключевые рекомендации (Schillinger et al., 2003). Например: «Мы сейчас очень много обсудили. Не могли бы Вы кратко сказать, как Вы будете принимать новое лекарство, чтобы я убедился, что понятно?». Это позволяет вовремя исправить потенциальные недопонимания.

Также следует уделить внимание «сигналам тревоги» и плану на случай ухудшения. Пациенту стоит объяснить, в каких случаях ему надо обратиться ранее оговоренного срока: «Если температура поднимется выше …, или появятся такие-то симптомы, пожалуйста, свяжитесь со мной немедленно/вызовите скорую». Это придает пациенту уверенность, что непредвиденные ситуации учтены, и снижает неопределенность (Neighbour, 1987)

Очень важный аспект завершения – приглашение пациента задать последние вопросы. Например, спросить: «У Вас остались какие-либо вопросы или сомнения, которые мы не обсудили?». Многие пациенты стесняются сами озвучить незавершенные вопросы, и такая прямая возможность помогает им выразить последнее беспокойство. Исследования показывают, что прямая формулировка «Есть ли что-то еще, о чем вы хотели спросить?» в конце приема сокращает вероятность того, что пациент уйдет с неясностями или перезвонит потом с вопросами (Heritage et al., 2007). Если времени мало, врач может добавить: «Может, остался еще один вопрос? Если нет, тогда будем завершать», чтобы очертить рамки.

Прощальный этап. Не следует недооценивать значение простого человеческого жеста в конце: поблагодарить пациента за визит или сотрудничество («Спасибо, что подробно все рассказали»), пожелать здоровья («Надеюсь, Вам скоро станет лучше»). В некоторых культурах принято пожать руку на прощание или сказать напутствие. Эти несколько секунд влияют на окончательное впечатление. Даже если прием был напряженным, важно закончить на позитивной ноте: «Рад был познакомиться, до следующей встречи». Пациенты ценят, когда врач проявляет внимание даже в момент прощания – это подкрепляет доверие (Ranjan et al., 2015).

Кроме того, следует удостовериться, что пациент знает административные детали: куда обращаться за результатами, нужна ли запись на следующий прием, получить ли направление у администратора и т.д. Ничто не должно остаться неясным. Врач может заключительно сказать: «В регистратуре Вам сейчас выдадут направления на анализы. Я Вас жду на повторный прием через неделю, хорошо?» – четкое указание следующего шага.

Правильное завершение консультации также подразумевает эмоциональное завершение. Некоторые пациенты в конце могут выразить беспокойство: «Доктор, а вдруг мне не поможет?» – важно коротко еще раз заверить или дать реальный прогноз: «Мы подобрали оптимальный вариант, шанс на улучшение очень высокий. Если что-то пойдет не так – мы скорректируем, Вы не будете брошены». Это снижает тревогу перед уходом. По данным исследований, пациенты, получившие на выходе четкий план и позитивный настрой, реже нарушают режим лечения и более удовлетворены медпомощью (Makoul, 2001).

В заключение, идеальное закрытие консультации выглядит так: врач суммирует ключевые моменты, отвечает на последние вопросы, дает ясные рекомендации (лучше в письменном виде, если много пунктов), убеждается в понимании, оговаривает, когда следующий контакт, благодарит пациента за доверие и сотрудничество, прощается доброжелательно. Такой алгоритм занимает всего несколько минут, но значительно повышает эффективность лечения и удовлетворенность пациента (Kaufman, 2008). Как отмечают Kurtz et al. (2003), закрытие – это не просто формальность, а важнейший элемент структуры консультации, завершающий построение взаимоотношений и влияющий на продолжение лечения после визита.

Примеры структуры первичной консультации (15 минут и 1 час)

Длительность первичной консультации может существенно различаться – от короткого визита (например, 15 минут в общей практике) до длительной оценки (например, 60 минут при сложном случае или в специализированной клинике). Время влияет на распределение этапов консультации, но принципы остаются теми же: установить контакт, собрать информацию, обследовать, объяснить и спланировать, завершить. Ниже представлены ориентировочные структуры консультации при разной длительности, с примерным распределением времени на каждый этап.

Вариант консультации за 15 минут:

Установление контакта и определение повестки (~1–2 минуты):приветствие, представление; установить раппорт (взгляд, улыбка, короткий нейтральный комментарий для снятия напряжения). Уточнить цель визита: «Как я могу Вам помочь сегодня?». Выслушать первый ответ пациента, согласовать основные вопросы при множественных жалобах («Давайте определим, что самое главное обсудить за наш короткий визит»).
Свободный рассказ пациента – сбор анамнеза (~2–3 минуты):предоставить пациенту время изложить свои основные жалобы своими словами без перебивания (как правило, не более 1–2 минут). Активно слушать, подбадривать невербально. После паузы – при необходимости уточняющие вопросы (открытые и закрытые) относительно деталей симптомов: начало, характер, локализация, длительность, факторы и т.д. Собрать ключевой медицинский анамнез по проблеме, кратко уточнить хронические заболевания, аллергии, лекарства.
Целенаправленный расспрос и обследование (~4 минуты):при 15-минутном визите физикальный осмотр обычно ограничен жалобами. Провести необходимый осмотр (например, измерение давления, аускультация, пальпация живота – в зависимости от проблемы) – с пояснением действий: «Сейчас послушаю легкие…». Параллельно можно уточнять недостающие моменты анамнеза. Данный этап требует четкости и быстроты, фокусироваться на наиболее информативных манипуляциях.
Обратная связь – обсуждение диагноза и плана (~4–5 минут):по завершении осмотра рассказать пациенту о своих выводах. Назвать предварительный диагноз или дифференциальный ряд простым языком («Похоже, у Вас …, нужно подтвердить с помощью…»). Далее изложить план действий: необходимые анализы/тесты (и почему), назначения лечения (с акцентом на как принимать и чего ожидать). Учитывая сжатое время, важно расставить приоритеты – например, сконцентрироваться на одном главном диагнозе/проблеме сегодня, а второстепенные отложить до следующего визита. Пригласить пациента к совместному решению: «Вот варианты лечения: А или Б. Как Вы к этому относитесь?» – кратко учесть предпочтения, но без долгих обсуждений, чтобы уложиться во времени.
Завершение и заключительные моменты (~1–2 минуты):резюмировать ключевые пункты (диагноз, план), убедиться, что пациент понял (можно спросить: «Повторите, пожалуйста, как будете принимать лекарство?» – при необходимости поправить). Дать письменные рекомендации или направления. Обязательно спросить: «Остались ли у Вас вопросы?». Ответить на самый важный (при ограниченном времени – очень коротко, остальные вопросы перенести на следующий прием). Договориться о продолжении: следующая встреча или звонок (например, «Приходите на контроль через неделю, или если станет хуже – раньше»). Попрощаться дружелюбно, заверив пациента, что он может обращаться при необходимости.

Итого 15 минут: из них ~5 мин установление контакта + рассказ пациента, ~4 мин уточнения и осмотр, ~4-5 мин объяснение и план, ~1-2 мин завершение. В реальной практике некоторые этапы накладываются (например, во время осмотра можно продолжать расспрашивать). Ключевое – строго контролировать время на каждый сегмент, чтобы успеть дойти до конца плана и не сорваться, например, на чрезмерно долгий анамнез в ущерб объяснению лечения.

Вариант консультации за 60 минут:

Начало консультации и знакомство (~5 минут):приветствие, представление всех участников (например, если присутствуют родственники). Небольшой разговор для установления доверия: при часовой консультации можно чуть больше уделить этому времени (пару минут на small talk о дороге до клиники, комфорте и пр.). Затем переход к определению повестки: «Расскажите, с чем Вы к нам обратились, какие вопросы хотите обсудить». Если проблем несколько, есть время выслушать полный перечень. Использовать техники совместного планирования: «У нас около часа, думаю, успеем подробно обсудить все три ваших проблемы» (или если проблем слишком много – решить, что сегодня главнее, а что на следующий визит).
Сбор информации – подробный анамнез (~15–20 минут):предоставить пациенту достаточно времени свободно рассказать историю заболевания, симптомы, свою версию событий. Внимательно слушать, не перебивая, возможно, дольше, чем на коротком приеме (пациент может 3–5 минут излагать свою историю). Затем последовательно задавать расширенные вопросы: детально выяснить каждую жалобу (время начала, развитие, факторы, уже предпринятое лечение, эффект). При 60-минутном визите можно глубже вникнуть в жизненный контекст: расспросить об образе жизни, психо-социальных аспектах, влиянии болезни на работу, семью и т.д. Также есть возможность уточнить полный общий анамнез: аллергии, текущие лекарства, прошлые болезни, операции, семейный анамнез – не в телеграфном стиле, а обсудив релевантные моменты. Не забыть спросить о идеях, опасениях, ожиданиях пациента относительно каждой значимой проблемы. Например, «Как Вы сами думаете, из-за чего это могло начаться?», «Что больше всего беспокоит Вас в этой ситуации?», «Чего бы Вам хотелось добиться с нашей помощью?». Эти дополнительные вопросы помогут глубже понять мотивацию пациента. Времени достаточно, чтобы пациент чувствовал: ему дали выговориться «до конца». При необходимости делать паузы, давать пациенту отдохнуть, уточнить: «Движемся в правильном направлении? Вы что-то хотите еще добавить?». За ~20 минут можно собрать весьма полную информацию о пациенте.
Целевой опрос и обширный физикальный осмотр (~10–15 минут):при длинной консультации врач может провести комплексный осмотр. Помимо осмотра связанных с жалобами систем, можно осмотреть пациента в целом (например, измерить рост, вес, проверить основные системы). Если это первичный прием у терапевта или консультативный прием, обычно выполняется детальный осмотр: обследование сердца, легких, живота, щитовидной железы, суставов – по показаниям и жалобам. Времени достаточно, чтобы без спешки выполнить манипуляции, комментируя пациенту: «Сейчас я проверю Ваши нервы на ногах…», «Я вижу, что…». Пациенту можно показывать промежуточные результаты (например, «Ваше давление 130/80, это норма»). Также в этот этап входит просмотр привезенных пациентом документов, анализов, снимков – можно вместе с пациентом взглянуть на заключения. При необходимости, если характер консультации предполагает (скажем, психиатрический или психологический часовой прием), вместо физикального осмотра это время уходит на дополнительные шкалы, тесты, детальное интервью.
Анализ, объяснение и обсуждение результатов (~10 минут):после сбора всей информации врач формулирует и донесет до пациента свои выводы. Имея больше времени, можно подробно объяснить пациенту предполагаемый диагноз, механизм болезни, опираясь на результаты осмотра и анализов. Например, можно нарисовать схему или показать картинку анатомии, чтобы пациент лучше понял свою проблему. Если диагнозы еще под вопросом, врач может поделиться планом диагностики: «Есть несколько возможных причин ваших симптомов – давайте я поясню каждую…». Пациенты ценят, когда им уделяют время для медицинского просвещения: часовой прием позволяет спокойно ответить на вопросы «что это за болезнь», «откуда она берется». В этот же период врач выявляет реакцию пациента: как он воспринял информацию, есть ли страхи или непонимание, и прорабатывает их. Например: «Вижу, Вам тревожно слышать про необходимость МРТ – давайте обсудим, почему это важно и что Вас беспокоит». Такой двусторонний обмен требует времени, которое у нас есть в рамках часа.
Совместное планирование лечения и дальнейших шагов (~10 минут):теперь врач предлагает варианты действий. Времени достаточно для обсуждения нескольких опций, если они имеются. Например, при хроническом заболевании можно обсудить несколько схем терапии, вовлекая пациента: «Есть вариант интенсивного лечения Х или постепенного Y, как Вы к этому относитесь?». Shared decision-making реализуется в полной мере, пациент может задавать уточняющие вопросы о плюсах и минусах каждого пути (Makoul & Clayman, 2006). Важно внятно изложить план: какие лекарства (показать упаковки или написать расписание приема), какие обследования (объяснить цель каждого), какие изменения образа жизни. Часовой визит позволяет даже потренировать, например, технику ингаляции, если назначен ингалятор, или вместе расписать диету. Также можно предоставить пациенту печатные материалы, брошюры – обсудить их. Пациент фактически выходит с развернутой «дорожной картой» лечения. Завершая этап планирования, врач убеждается, что пациент согласен и реально сможет выполнить назначения: «Сможете ли Вы пройти физиотерапию 2 раза в неделю? Кто мог бы Вам помочь добраться?» – при часе времени возможно коснуться этих практических моментов.
Заключение и прощание (~5 минут):несмотря на обилие времени, финалу также уделяется внимание. Врач резюмирует: «Итак, мы договорились о …», перечисляет пункты плана. Затем прямо спрашивает: «Остались ли у Вас вопросы, сомнения?». Если пациент что-то еще вспомнил, есть несколько минут уточнить. При необходимости, врач может кратко повторить ключевые инструкции. Обозначается следующий контакт: «Я хотел бы увидеться с Вами через месяц после начала лечения – я сейчас выпишу направление на повтор». Обязательно позитивное завершение: «Вы проделали большую работу, спасибо за открытость в разговоре. Будем вместе работать над улучшением Вашего состояния». Пациенту предлагают связаться раньше, если возникнут проблемы. Прощаются дружелюбно. За счет меньшей спешки, прощание может включать пару фраз поддержки: «Не стесняйтесь задавать вопросы по телефону, если что-то непонятно при лечении». Это укрепляет приверженность пациента следовать назначениям.

Таким образом, структура 60-минутной консультации позволяет глубоко проработать каждый этап: от тщательного анамнеза и осмотра до детального обучения пациента. Распределение времени примерное: ~5 мин вступление, ~20 мин сбор информации, ~15 мин осмотр/оценка, ~10 мин объяснение ситуации, ~10 мин обсуждение плана, ~5 мин завершение. Конечно, реальная длительность этапов может меняться в зависимости от характера проблемы (если, скажем, необходим очень подробный психосоциальный анамнез, могут сократиться детали осмотра и т.д.), но час дает гибкость. Главное, что врач не торопится и может действительно выстроить партнерские отношения: выслушать без спешки, объяснить без поверхностности, вовлечь пациента в планирование. Это идеальные условия, при которых реализуются все современные концепции консультирования – пациент-ориентированность, информированность и совместное принятие решений.

Вывод: независимо от отведенного времени, эффективная консультация строится по определенной логике, но ее темп и глубина проработки этапов адаптируется под длительность приема. Важно максимально использовать имеющееся время: при коротком визите – быть лаконичным, но не жертвуя раппортом и ясностью; при длительном – раскрыть все аспекты, но не потерять фокус. В обоих случаях цель одинакова: помочь пациенту решить его проблему, установив доверительные отношения и обеспечив понимание и выполнение медицинских рекомендаций.

Литература:

Silverman J., Kurtz S., Draper J. (2013). Skills for Communicating with Patients(3rd ed.). Oxford: Radcliffe Publishing.
Hashim M.J. (2017). Patient-centered communication: basic skills. American Family Physician, 95(1), 29-34.
Baniaghil A.S. et al. (2022). Effect of communication skills training using the Calgary-Cambridge Model on interviewing skills among midwifery students: a randomized controlled trial. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research, 27(1), 24-29.
Robinson J.D., Heritage J. (2006). Physicians’ opening questions and patients’ satisfaction. Patient Education and Counseling, 60(3), 279-285.
Langewitz W. et al. (2002). Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ, 325(7366), 682-683.
Beckman H.B., Frankel R.M. (1984). The effect of physician behavior on the collection of data. Annals of Internal Medicine, 101(5), 692-696.
Marvel M.K. et al. (1999). Soliciting the patient’s agenda: have we improved?. JAMA, 281(3), 283-287.
Heritage J. et al. (2007). Reducing patients’ unmet concerns in primary care: the difference one word can make. Journal of General Internal Medicine, 22(10), 1429-1433.
Main C.J. et al. (2010). Addressing patient beliefs and expectations in the consultation. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 24(2), 219-225.
Zulman D.M. et al. (2020). Practices to foster physician presence and connection with patients in the clinical encounter. JAMA, 323(1), 70-81.
Ratnapalan M. et al. (2022). Harnessing placebo effects in primary care: Using the person-based approach to develop an online intervention to enhance practitioners’ communication of clinical empathy and realistic optimism during consultations. Frontiers in Pain Research, 2, 810082.
Hudak P.L. et al. (2010). “I’ve heard wonderful things about you”: How patients compliment surgeons. Sociology of Health & Illness, 32(5), 777-795.
Gill V.T., Thompson T. (2005). Physicians’ introduction of treatment recommendations in oncology and palliative care: When do they elicit patient resistance? Social Science & Medicine, 61(8), 1741-1757.
McDaniel S.H. et al. (2013). Physicians criticizing physicians to patients. Journal of General Internal Medicine, 28(11), 1405-1409.
Neighbour R. (1987). The Inner Consultation.Lancaster: MTP Press.
Ranjan P., Kumari A., Chakrawarty A. (2015). How can doctors improve their communication skills? Journal of Clinical and Diagnostic Research, 9(3), JE01-JE
Shaw J.S., Brown R., Korsen N., Cohen A. (2015). Open communication between physicians and patients: an approach to identifying, addressing, and measuring miscommunication in primary care. Journal of Patient Safety, 11(4), 221-227.
Thompson A., Venkateswaran T., Reich S., Howick J. (2019). Placebo effects and the patient-clinician interaction in primary care. Quality in Primary Care, 26(1), 17-25.
Ambady N., Rosenthal R. (1993). Half a minute: Predicting teacher evaluations from thin slices of nonverbal behavior and physical attractiveness. Journal of Personality and Social Psychology, 64(3), 431-441.
Bakic-Miric N. (2008). Successful doctor-patient communication and rapport building as the key skills of medical practice. Medicine and Biology, 15(2), 74-79.