Новые подходы к внедрению концепции «медицины сна» в практическое здравоохранение

Бузунов Роман Вячеславович
Президент Российского общества сомнологов
Заведующий Центром медицины сна
ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха»
Управления делами Президента РФ
Заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.

www.buzunov.ru
 www.sleepnet.ru
 www.rossleep.ru

6-8 апреля 2017 года я посетил Европейский конгресс «Sleep and breathing» («Сон и дыхание»), который проходил в Марселе, Франция. Основным итогом посещения конгресса стал очередной инсайт относительно того, что концепция «медицины сна» как отдельного направления медицины сейчас играет скорее негативную роль и должна быть кардинально пересмотрена.

Но начну издалека. Я вспомнил посещение Всемирного конгресса по апноэ сна, который проходил в 2000 году в Сиднее (Австралия). О, это было прекрасное время! На рубеже веков крупные эпидемиологические исследования показали высокую распространенность синдрома обструктивного апноэ сна и значительное увеличение сердечно-сосудистых рисков при данном заболевании. К счастью, активно развивался метод СИПАП-терапии, который эффективно устранял апноэ сна. В 2000 году как раз отмечалось 30-летие изобретения Колином Салливаном СИПАП-аппарата. Технология развивались семимильными шагами. Прорывом было внедрение в практику технологии автоматической настройки давления (Ауто-СИПАП), появились удобные силиконовые маски. Аппараты на моих глазах превращались из громоздких девайсов весом 5-6 кг в маленькие и удобные для транспортировки  приборы.

На конгрессе в Сиднее все участники излучали оптимизм и уверенность в том, что сомнология скоро займет одно из лидирующих мест в медицине (Фото с мероприятия: К.Гуллимино, Р.В.Бузунов, В.А.Ерошина, К.Салливан). К слову, спонсоры тоже инвестировали огромные деньги в развитие индустрии СИПАП-терапии. Это отражалось и на условиях проведения конгресса. Например, гала-ужин проходил в олимпийском бассейне, где сборная Австралии по прыжкам в воду с 10-метрового трамплина демонстрировала свое мастерство под звон наших бокалов.

Квинтэссенцией всеобщего оптимизма было чрезвычайно быстрое увеличение числа сомнологических центров в мире, особенно, в США. В Америке считалось: если ты создал сомнологический центр, то практически сорвал джек-пот. Через несколько лет ты миллионер. А почему бы и нет, если страховые компании в развитых странах начали массово оплачивать диагностику и лечение пациентов с апноэ сна, а их миллионы…

Не буду здесь пересказывать всю последующую историю развития сомнологии за последние 17 лет. Замечу только, что, увы, сказка не стала былью. Отдельно об этом можно почитать в статье «Кризис американской сомнологии».

Конгресс «Сон и дыхание» 2017 года был тому очередным подтверждением, хотя я и получил после конгресса вот такой мейл:

Thank you for your participation in the fourth Sleep and Breathing conference — the largest pan-European meeting of its kind. The event has once again been a huge success and we were thrilled to welcome such a wide variety of respiratory sleep professionals to Marseille.

«Спасибо за Ваше участие в четвертом конгрессе «Сон и дыхание» — наиболее крупном общеевропейском мероприятии подобного рода. Данный конгресс снова прошел с огромным успехом, и мы были рады приветствовать широкий спектр специалистов в области респираторной сомнологии в Марселе».

К сожалению, это заявление не соответствует истине, по крайней мере, относительно «огромного успеха». На конгрессе было не более 800 человек.  Для сравнения, в 2016 году на европейском конгрессе по респираторной медицине в Лондоне присутствовало 25 000 человек, а конгресс кардиологов в Риме собрал 33 000 участников.

Выставка спонсоров насчитывала не более 20 компаний. Причем не было представлено ни одной фармацевтической компании, которые обычно гораздо богаче, чем компании, занимающиеся производством оборудования. Дело в том, что не имеется каких-либо фармакологических средств для лечения апноэ сна, да и в общей сомнологии практически «застой» — за последние 20 лет на рынок не было выведено ни одного нового снотворного препарата. Полисомнографические системы представили только Compumedics (Австралия), Phillips (Германия) и Sensor Medics (Германия). Выбор СИПАП-оборудования хоть и был немного побольше, но далеко не все производители приняли участие в конгрессе.

Почему же практически все специализированные сомнологические конгрессы и конференции в последние годы стали значительно скромнее? Это обусловлено рядом факторов, часть из которых приведена в статье «Кризис американской сомнологии». Но наиболее значимым фактором с моей точки зрения является то, что медицине сна стали уделять внимание на конгрессах терапевтов, кардиологов, неврологов, пульмонологов, эндокринологов, оториноларингологов и врачей других  специальностей. В частности, на Европейском респираторном конгрессе (ERS) было не менее 20 симпозиумов, посвященных тем или иным аспектам респираторной сомнологии.  Это больше мероприятий, чем во всей программе конгресса «Сон и дыхание»!

А теперь задумаемся, на какой конгресс лучше поехать пульмонологу, даже если он занимается сомнологией? На ERS, где помимо сомнологии он может познакомиться со всеми другими аспектами респираторной медицины? Или на специализированный сомнологический конгресс, где из 15-20 секций будет максимум 2-3, интересных для пульмонолога, а на остальных будут рассказывать про хирургическое удаление миндалин, или применение внутриротовых приспособлений при апноэ сна, или же про лечение бессонницы или синдрома беспокойных ног?

Ответ очевиден. Это же относится и к оториноларингологу, одной из специализаций которого является хирургическое лечение храпа и апноэ. Вполне очевидно, что лучше посетить ЛОР-конгресс, где помимо всего прочего будут симпозиумы, посвященные хирургическому лечению нарушений дыхания во сне. Аналогично можно сказать и обо всех прочих перечисленных выше специальностях. Это и привело к значительному снижению интереса врачей различных специальностей к «чистым» сомнологическим конгрессам.

Что касается научной программы конгресса «Сон и дыхание», я не услышал чего-то особенно нового и интересного. На конгрессе ERS в сентябре 2016 года практически все темы уже обсуждались, причем практически тем же составом лекторов. Продолжались разговоры о том, что применение адаптивной сервовентиляции при центральном апноэ сна превратилось из показания в противопоказание. И что с дыханием Чейна-Стокса не надо бороться – это не осложнение хронической сердечной недостаточности, а маркер и, скорее всего, компенсаторная реакция.

Продолжалась дискуссия о критериях постановки диагноза синдрома обструктивного апноэ сна. Если исходить из того, что болезнь начинается при индексе апноэ/гипопноэ (ИАГ) >5 в час, то больными окажутся более половины всего взрослого населения. В то же время имеются работы, которые показывают, что если у пациента нет клинических проявлений апноэ, то не имеет смысла лечить даже среднюю степень тяжести болезни (ИАГ 15-30 в час), так как прогноз жизни не улучшается, а качество может даже ухудшится, если применять СИПАП. Это подтвердило и последнее крупное исследование  SAVE, которое не показало уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со средним ИАГ 29 в час при проведении СИПАП-терапии по сравнению с обычным лечением в течение 3 лет. Хотя было отмечено достоверное улучшение качества жизни этих пациентов, что как раз говорит о том, что при наличии клинических симптомов заболевания (неосвежающий сон, разбитость с утра, дневная сонливость, снижение работоспособности) назначение СИПАП вполне целесообразно и при средней степени тяжести СОАС.

Обсуждались результаты исследований, которые показали, что нарастание частоты сердечно-сосудистых осложнений при утяжелении апноэ сна обусловлено не только и не столько самим апноэ сна, сколько наличием коморбидных состояний, например, ожирения, гиперхолестеринемии или диабета. И чрезвычайно важно лечить не только апноэ сна, но и сами эти коморбидные состояния. Хочу отметить, что данный подход в уже в течение нескольких лет активно реализуется в Центре медицины сна санатория «Барвиха». Если раньше мы занимались только диагностикой и инициацией СИПАП-терапии у пациентов с апноэ сна, то в настоящее время непосредственно в Центре медицины сна работает на полную ставку кардиолог, который реализует комплексные санаторные и амбулаторные программы коррекции сердечно-сосудистых и метаболических рисков у пациентов с апноэ сна. На примере нашего пациента можно оценить очевидные положительные результаты такого комплексного подхода.

А теперь мы подходим к главному выводу, который я сделал во время конгресса по поводу негативной роли концепции «медицины сна», как ее понимают значительное количество врачей. Это не связано напрямую с обсуждаемыми темами. Вероятно, отсутствие каких-то серьезных новостей в области сомнологии располагало не к простому поглощению информации, а к анализу и обобщениям.

Вот как описывается концепция медицины сна в большинстве отечественных источников:

Медицина сна — это область медицины, занимающаяся изучением болезней человека с позиций сомнологии (науки о сне). С одной стороны, в понятие медицины сна входит диагностика и лечение нарушений сна. С другой известно, что сон оказывает влияние на развитие многих болезней человека. Поэтому изучение их применительно к состоянию сна может дать новые возможности понимания механизмов развития и, в конечном итоге, путей лечения заболеваний. Идея медицины сна в таком освещении была предложена выдающимся отечественным ученым, академиком А.М. Вейном на основании многолетних исследований сна в норме и патологии.

Казалось бы, очевидно, что А.М. Вейн говорил об интегративном подходе к пониманию болезней и, в частности, о влиянии сна на их течение. Но я специально выше выделил фразу о том, как понимают в настоящее время эту концепцию большинство врачей. Они думаю, что это какая-то отдельная область медицины, не имеющая отношения к их практической работе.

И эту мысль активно продвигают врачи, специализирующиеся в сомнологии. Они вообще считают, что медицина сна должна стать отдельной специальностью. Они хотят быть привилегированной кастой посвященных, которые обладают какими-то эксклюзивными тайными знаниями в области диагностики и лечения расстройств сна. А другие специалисты в лучшем случае должны заподозрить расстройства сна и направить пациента в сомнологический центр для обследования и лечения. Порой, слушая на конгрессах действительно чрезвычайно умные и сложные доклады по сомнологии, начинаешь верить, что этот уровень не достижим простому смертному доктору. Вспоминается знаменитая фраза: «страшно далеки они от народа…»

Врачи других специальностей, внимая коллегам-сомнологам, понимают, что сами ничего в этой области сделать не могут. Что в этой ситуации сделает обычный врач или даже специалист, например, кардиолог? Если Вы думаете, что он по совету сомнолога получит минимальные знания по апноэ сна, начнет выявлять таких пациентов и посылать к сомнологу, то глубоко заблуждаетесь! Мой многолетний опыт подсказывает, что очень часто реакция ровно противоположна: не выявлял, не выявляю и выявлять не буду. И тем более не пошлю пациента сомнологу, который оказался умней меня.

Еще один аргумент. Если стать на точку апологетов сомнологии о том, что медицина сна – это отдельная область медицины, то логично предположить, что должны быть соответствующие специалисты — сомнологи. И сейчас врачи, прошедшие специализацию в области сомнологии, часто называют себя сомнологами, хотя официально такой специальности нет.

Но если предположить, что должна быть сомнология и врачи-сомнологи, то необходимо и наличие области медицины, которая занимается отдельно бодрствованием. Значит, следуя логике, должны быть «бодрологи» — врачи, специализирующие на лечении болезней бодрствования. Сложно, однако, предположить, что такой «бодролог» сможет квалифицированно лечить все болезни бодрствования. Так и с сомнологами. Существует более 80 болезней сна. Неужели сомнолог в одном лице сможет эффективно лечить ночную эпилепсию, ночные нарушения ритма сердца, храп и апноэ, обусловленные выраженной гипертрофией миндалин, учащенное ночное мочеиспускание, бессонницу,  синдром беспокойных ног и еще несколько десятков различных болезней сна.

Понятно, что этим должны заниматься врачи соответствующих специальностей: эпилептологии, кардиологи, оториноларингологии, неврологи и другие специалисты. Но, к сожалению, именно эти специалисты лечат пациента только днем и не представляют, насколько в их конкретной специальности важно понимать, что происходит с пациентом ночью.

Например, возьмем кардиологов.  80% рефрактерной к лечению артериальной гипертонии обусловлено апноэ сна, 70% ночных блокад, возникающих на фоне синусового ритма, обусловлены апноэ сна. Треть всех пациентов кардиологического профиля имеют апноэ сна, которое значительно увеличивает сердечно-сосудистые риски. При этом до настоящего времени есть кардиологи, которые проработали 10-20-30 лет и ни разу не поставили у своего пациента диагноза апноэ сна. Урологи могут безуспешно бороться с учащенным ночным мочеиспусканием, леча пациента от простатита или аденомы предстательной железы, и не представлять, что это тоже может быть обусловлено апноэ сна. Неврологи могут годами лечить пациента от тяжелой бессонницы снотворными, транквилизаторами и антидепрессантами и не догадываться, что бессонница обусловлена синдромом беспокойных ног и периодических движений конечностей во сне. Этот список можно продолжать еще долго. Врачи практически всех специальностей могли бы гораздо эффективнее лечить своих пациентов, если бы представляли, что с ними происходит во сне.

Таким образом, не надо искусственно делить врачей на сомнологов и «бодрологов». Должен быть образованный врач, который в рамках своей специальности комплексно оценивает пациента и учитывает возможный вклад расстройств сна в особенности течения и прогноза основного заболевания.

Из этого следует вывод, что на данном этапе продвижение концепции «медицины сна» в узком понимании как отдельного направления несет больше вреда, чем пользы. Если и сохранять эту концепцию, то необходимо ее существенно модифицировать. Медицина сна должна быть интегрирована в образовательный процесс большинства специалистов, причем на том уровне, чтобы они по возможности сами были вовлечены в процесс диагностики и лечения расстройств сна, имеющих значение для их специальности.

Именно эту задачу и ставит перед собой Российское общество сомнологов (РОС) в рамках своих образовательных программ. В частности, в 2017 году реализуется программа школ семинаров для практических врачей «МЕДИЦИНА СНА: НОВОЕ И АКТУАЛЬНОЕ»  (8 ак. часов). Запланировано проведение 7 семинаров в крупных городах России.

Российское общество сомнологов при поддержке компании «Спиро Медикал» разработало новый образовательный проект «Обучение врачей различных специальностей новым компетенциям в области диагностики и лечения расстройств дыхания во сне». Концепция проекта предполагает экспресс-образование врачей методам диагностики и лечения расстройств дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна, синдром центрального апноэ сна, хроническая ночная гипоксемия).

Получение дополнительной компетенции в области респираторной сомнологии наиболее целесообразно для терапевтов, кардиологов, эндокринологов, пульмонологов, неврологов, оториноларингологов, реаниматологов – специалистов, которые наиболее часто сталкиваются с пациентами, страдающими расстройствами дыхания во сне. По статистике у пациентов, обращающихся по любым терапевтическим поводам в лечебное учреждение, частота клинически значимых расстройств дыхания во сне достигает 15%. У пациентов кардиологического, эндокринологического и неврологического профиля она достигает 30%.

Технологических прогресс последних лет обеспечил возможность автоматизированной диагностики расстройств дыхания во сне с помощью систем респираторного мониторинга и их аппаратного лечения с помощью Авто-СИПАП систем. Таким образом, у большинства пациентов диагностика и лечение расстройств дыхания во сне могут проводиться в условиях обычного стационара или поликлиники без создания специализированного сомнологического центра. Все диагностические и лечебные мероприятия проводятся в обычных палатах или на дому. Это позволило максимально приблизить сомнологическую помощь к пациенту, что особенно важно в связи с тем, что в России функционирует крайне мало специализированных сомнологических центров. Данная деятельность не требует получения дополнительной лицензии для учреждения или специальности для врача.

Пример внедрения респираторной сомнологии в практическую работу врачей различных специальностей показывает, что «медицина сна» не должна рассматриваться как обособленная область медицины. Если каждый врач в рамках своей специальности не только теоретически будет знать о расстройствах сна, но и займется их активной диагностикой и лечением, это и будет достойным развитием именно той главной идеи, которую закладывал Александр Моисеевич Вейн в концепцию «медицины сна».