Бузунов Роман Вячеславович
Президент Российского общества сомнологов,
заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.,
ведущий российский эксперт по бессоннице, храпу, апноэ сна и СИПАП-терапии

Кризис американской сомнологии. Часть 2

Комментариев: 0
26
08.19

Р.В. Бузунов

Президент Российского общества сомнологов, заведующий Центром медицины сна клиники реабилитации в Хамовниках, Заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.

www.buzunov.ru

В 2015 году я написал пост «Кризис американской сомнологии». Там говорилось, что только в 2012-13 гг. в США закрылось 116 сомнологических центров – больше, чем сейчас функционирует на всем постсоветском пространстве. В частности прекратила свое существование национальная сеть Sleep Health Centers, объединяющая 39 сомнологических центров. Пост можно прочитать здесь.

Недавно я натолкнулся на интересное интервью профессора из Израиля Peretz Lavie «Outgoing Technion President explains the business of sleep» (Перец Леви «Уходящий Президент Техниона объясняет бизнес в области сна»), которое было опубликовано 3 мая 2019 г. в газете Jerusalem Post. И понял, что в кризисе американской, да, можно сказать, и мировой сомнологии виноваты, ну, сами понимаете кто 🤩.

сомнология, медицина сна

Президент университета «Технион» Перец Леви.

Оригинал интервью можно прочитать здесь.

Интересно, что именно П.Леви создавал в США указанную выше сеть сомнологических центров Sleep Health Centers. Здесь мне хотелось бы коснуться той части его интервью, где он рассказывал о том, почему умерли эти сомнологические центры. И что, как это не парадоксально звучит, именно он в значительной степени приложил к этому руку.

Но сначала несколько слов о самом П.Леви. Он является патриархом израильской и мировой сомнологии. Он начал заниматься исследованиями в области сомнологии в далеком 1968 году. П. Леви является экстраординарной личностью, так как успешно сочетал три карьеры: пионера в области исследования расстройств сна, успешного предпринимателя и эффективного академического руководителя. Он создал крупную сеть сомнологических центров в США, организовал несколько технологических компаний, а последние 10 лет руководил крупнейшим в Израиле университетом Технион.

В начале 2000-х годов П.Леви организовал сеть сомнологических центров Sleep Health Centers в сотрудничестве с Гарвардской медицинской школой в Бостоне. Стоимость полисомнографического исследования тогда была 1300 долларов за ночь. Он шутил, что это был «восьмизвездочный» отель. Вы приходите в центр, спите ночь в неудобной позе и платите за это 1300 долларов. Сеть быстро развивалась и вскоре функционировало 33 центра в пяти штатах США.

сомнологический центр

Логотип сети сомнологических центров «Sleep Health Centers» (США).

А убийцей его сомнологических центров выступила им же созданная компания Itamar Medical, которая разработала и вывела на рынок в 2000 году портативный прибор для диагностики апноэ сна WatchPAT. Оценка структуры сна и нарушений дыхания в данном приборе производится с помощью одного датчика установленного на пальце, который регистрирует периферический артериальный тонус (Periferal Arterial TonePAT), частоту пульса и сатурацию. Более подробно о PAT технологии, алгоритме работы прибора WatchPAT и его клиническом применении можно прочитать в отдельной статье.

WatchPAT

Проведение компьютерной сомнографии с прибором WatchPAT 200 (Itamar Medical, Израиль).

П.Леви говорил в интервью, что прибор был идеален и команда разработчиков надеялась, что как только будет получена регистрация FDA, рынок тут же будет готов принять этот прибор. Регистрацию FDA удалось получить достаточно быстро, так как был накоплен большой материал, показывающий хорошую корреляцию данных WatchPAT и полисомнографии. Но затем возникла большая проблема. Для практической работы необходимо получить CPT код (Current Procedural Terminology) (Это аналог нашего кода Номенклатуры медицинских услуг –прим. автора). Без него невозможно получить страховое покрытие медицинской услуги – а это основа работы всего американского здравоохранения.

Для получения CPT кода необходимо было одобрение неврологов, оториноларингологов, психиатров и других специалистов, которые сами часто руководили сомнологическими центрами. «Что вы делаете? Вы же занимаетесь каннибализмом сомнологического рынка!» – говорили они.

И это было логично, так как вместо проведения полисомнографии в сомнологическом центре, пациент самостоятельно устанавливает датчик на пальце и спит дома. Все данные записываются и автоматически анализируются. А через 90 секунд после возвращения прибора у врача уже имеются все результаты и диагноз.

Как уже говорилось, диагностика апноэ сна с помощью полисомнографии составляла 1300 долларов. Те же услуги при использовании WatchPAT стоили от 300 до 350 долларов. Таким образом, сомнологические центры теряли своих клиентов.

Получить CPT код, пролоббировать это через каждое из медицинских сообществ и через страховые компании было чрезвычайно сложно. На это ушло несколько лет. Когда вы создаете прибор, думайте не только о регистрации FDA, думайте также о том, кто заработает деньги на приборе, а кто потеряет.

П.Леви тоже пришлось потерять. В то время сеть, которую он создал в США, насчитывала 33 сомнологических центра. В лучшие времена доход составлял 30 миллионов долларов в год.  Но надо отдать должное прозорливости П.Леви. Он был членом правления сети Sleep Health Center и на каждой встрече предупреждал, что скоро наступит день, когда больше не будет проверок в сомнологических центрах. Готовьтесь! Но его не слушали. Потом он был выбран Президентом университета Технион и был вынужден выйти из правления и прекратить бизнес-деятельность.

И это случилось. В определенный момент три крупнейшие страховые компании в Массачусетсе решили, что они не будут больше оплачивать полисомнографические исследования в стационарных условиях для диагностики апноэ сна. Только домашние проверки с помощью технологии PAT с одним датчиком на пальце, как и в приборе WatchPAT. Образно выражаясь, это «убило в одну прекрасную ночь» сомнологические центры Sleep Health Center. В 2013 г. эта сеть прекратила свое существование. За последние годы в США в целом закрылось около 30% классических сомнологических центров. В Израиле еще функционируют 3-5 классических сомнологических центров, созданных П.Леви, но они специализируются на сложных исследованиях. Большинство же рутинных проверок проводится в домашних условиях.

Вот так кардинально менялся сомнологический бизнес с начала 21 века. Сначала широкое внедрение полисомнографии и бурный рост числа классических сомнологических центров, а сейчас резкий рост домашних проверок и быстрое сокращение числа сомнологических центров. Конечно, не надо это воспринимать как закат сомнологии. Наоборот она быстро развивается. Упрощение и удешевление методов диагностики апноэ сна как раз позволяет более широко внедрять сомнологию в практическое здравоохранение, диагностировать и эффективно лечить гораздо больше пациентов с апноэ сна и другими расстройствами дыхания во сне. Сомнология перестала быть вотчиной «ордена великих сомнологов, обладающих тайными знаниями» и перешла в категорию рутинных врачебных и даже сестринских манипуляций.

Это отразилось и на моем видении перспектив развития сомнологии в России. 7 лет назад, когда создавалось Российское общество сомнологов, я предложил создать в России за 5 лет 50 сомнологических центров. Хотя мы и справились с этой задачей, но это был весьма медленный прогресс. Создание сомнологического центра как административно обособленной структуры в России – это сложный процесс с учетом отсутствия законодательной  базы по сомнологии и страхового покрытия сомнологических услуг.

Около двух лет назад я предложил новую концепцию, которая предполагала обучение врачей различных специальностей дополнительным компетенциям в области диагностики и лечения расстройств дыхания во сне. В наших планах, которые активно претворяются в жизнь, обучить 1000 врачей за 5 лет. Здесь можно более подробно прочитать о данном обучающем проекте.

Концепция как раз была основана на возможности диагностики апноэ сна с использованием достаточно простых портативных систем. Одной из таких систем и является WatchPAT. Более того, в отличие от обычных респираторных систем, WatchPAT определяет истинную длительность сна и структуру сна (поверхностных сон, глубокий сон, REM-сон). Это позволяет существенно более точно оценивать индекс дыхательных расстройств, так он рассчитывается от истинной длительности сна, а не от времени исследования. В последнем случае, если пациент не спал значительную часть ночи, а прибор не детектировал сон, показатели нарушений дыхания во сне могут быть существенно занижены. Также немаловажно оценивать зависимость тяжести нарушений дыхания от REM-стадии сна.

Лечение пациентов с умеренной и тяжелой степенью обструктивного апноэ сна может выполняться с применением автоматических СИПАП-аппаратов, которые сами подбирают лечебных режим без участия персонала. В связи с этим лечение может проходить в любой палате стационара или в домашних условиях.

Таким образом, на наших глазах происходит быстрое развитие и упрощение методов диагностики и лечения апноэ сна. В настоящее время это позволяет докторам совмещать свою основную специальность с сомнологией, просто добавив в свою практику достаточно рутинные методы диагностики и лечения апноэ сна, а не создавать сомнологические центры и «уходить в сомнологический монастырь». Эта тенденция особенно заметна у кардиологов, пульмонологов, эндокринологов, неврологов, оториноларингологов, которые в своей практике часто сталкиваются с пациентами, страдающими храпом и апноэ сна.

В заключение хотелось бы привести сбывшееся предсказание американского сомнолога Michael Rack, которого в 2008 году спросили, как он представляет сомнологию через 10 лет. Он ответил: «Будет больше лабораторий сна в госпиталях и меньше независимых лабораторий. Число докторов, которые будут специализироваться только в медицине сна снизится. Увеличится  число докторов, которые будут совмещать сомнологию со своей основной специальностью».

Вот так и начинаешь чувствовать себя человеком уходящей эпохи, так как уже почти четверть века специализируюсь только в медицине сна и заведую сомнологическим центром. Ну, что же, вероятно более молодые коллеги и меня скоро начнут называть патриархом Российской сомнологии…😊

Комментарии: