Бузунов Роман Вячеславович
Президент Российского общества сомнологов,
заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.,
ведущий российский эксперт по бессоннице, храпу, апноэ сна и СИПАП-терапии

Бессонница

Диагноз бессонницы ставится на основании наличия одного или большего количества критериев:

Трудности с первичным засыпанием;

Трудности с поддержанием сна (частые пробуждения среди ночи);

Слишком ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания;

Неосвежающий сон.

При этом расстройства сна должны нарушать дневное функционирование человека: вызывать сонливость, разбитость, снижение работоспособности и другие симптомы.

Важно отметить, что нарушения сна при бессоннице сохраняются, несмотря на наличие возможности и всех условий для нормального сна. То есть, если вас постоянно будят проезжающие под окнами машины или ругающиеся за стенкой соседи, то это не бессонница, а нарушение гигиены сна.

Бессонница может резко ухудшить качество жизни человека. Кто из нас хотя бы несколько раз в жизни не проводил бессонной ночи, после чего весь следующий день был испорчен? А ведь около 15% взрослых людей страдают хроническими нарушениями сна, при которых месяцы и годы проходят в изматывающей борьбе с отсутствием сна ночью и сонливостью днем.

Бессонница делится на острую (<3 месяцев) и хроническую (>3 месяцев). Острая бессонница, как правило, вызывается какими-то провоцирующими факторами (психологический стресс, болезнь, нарушение режима сна/бодрствования и другие). При развитии острой бессонницы необходимо предпринять активные меры по лечению, чтобы не допустить ее хронизации.

Конечно, если вы не поспали ночь или две после какого-то провоцирующего фактора, то это не критично. «Бить тревогу» необходимо в том случае, когда в течение месяца отмечается три и более «плохих» ночи в неделю. Под «плохой» ночью подразумевается следующее:

Вам потребовалось больше 30 минут на за первичное засыпание;

Суммарная длительность пробуждений после первичного засыпания в течение ночи составила более 30 минут;

Вы окончательно проснулись за 30 минут и более до желаемого времени пробуждения.

Если у вас нарушился сон, прежде всего обратите внимание на гигиену сна и спальни, а также на ваш образ жизни, о чем мы говорили в предыдущих разделах. Порой самостоятельные усилия по созданию комфорта в спальне, нормализации режима сна/бодрствования, устранения стрессов или ограничения потребления кофеинсодержащих продуктов перед сном позволяют полностью устранить острую бессонницу.

Если же вы предприняли все возможные меры, а сон не нормализовался, то целесообразно обратиться к врачу. Настоятельно не рекомендуем заниматься самолечением и начинать сразу принимать таблетки в попытке улучшить сон. Особенно это касается бензодиазепиновых транквилизаторов.

Врач проведет консультацию, возможно, назначит ряд обследований и анализов для уточнения причин бессонницы. Важно понимать, что бессонница может быть симптомом серьезных заболеваний. Например, повышение функции щитовидной железы (гипертиреоз) часто сопровождается бессонницей. Железодефицитная анемия также нередко приводит к серьезной бессоннице.

Особенно важно не пропустить расстройства дыхания во сне, при которых снотворные категорически противопоказаны.

Например, при синдроме обструктивного апноэ сна (о чем будет рассказано ниже) может отмечаться несколько сотен остановок дыхания за ночь. Каждая из этих остановок приводит к микропробуждению мозга, в итоге пациент жалуется на плохой, поверхностный и неосвежающий сон. Фактически это симулирует бессонницу. Если же пациент самостоятельно или по «авторитетному» совету соседа по лестничной клетке начнет принимать бензодиазепиновые транквилизаторы, например, феназепам, то это может усугубить апноэ сна.

Дело в том, что феназепам обладает расслабляющим мускулатуру и подавляющим активность дыхательного центра действием. То есть под его воздействием дыхательные пути будут спадаться быстрее, а остановки дыхания длиться дольше. Это может привести к развитию серьезных сердечно-сосудистых и неврологических осложнений и даже увеличить риск смерти во сне.

В случае постановки диагноза острой бессонницы, вызванной психологическими стрессами, в арсенале врача есть широкий спектр препаратов, которые помогают при данном заболевании. Это могут быть средства растительного происхождения (на основе валерианы, пустырника, мелиссы и др.), мелатонин, бензодиазепиновые транквилизаторы, антагонисты гистаминовых рецепторов, небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (Z-гипнотики) и антидепрессанты со снотворным эффектом. В любом случае выбор основывается на установленном диагнозе, наличии показаний и противопоказаний, оценке соотношения пользы и рисков.

Из снотворных препаратов наибольшую доказательную базу в плане лечения бессонницы имеют Z-гипнотики. У этих препаратов лучше профиль безопасности и меньше побочных эффектов по сравнению с другими группами препаратов. Основным препаратом этой группы является зопиклон (в России он наиболее известен под торговой маркой «Сомнол®»).

Сомнол® показан для лечения острой и хронической бессонницы неорганического генеза с нарушением засыпания и поддержания сна. Препарат назначается коротким курсом 2-5 дней при преходящей бессоннице. Более длительные курсы от 2 до 3 недель показаны при острой или хронической бессоннице.

В любом случае курсовое лечение не должно превышать 4 недель. Это достаточно сильнодействующий препарат, который отпускается в аптеках строго по рецепту врача. Важно отметить, что именно врач должен принимать решение по назначению снотворных препаратов и контролировать ход лечения.

В случае необходимости длительного использования снотворных целесообразно соблюдать описанные ниже принципы их прерывистого применения, которые позволяют уменьшить риск развития лекарственной зависимости.

Стандартное прерывистое лечение:

  1. Лечение проводится стандартными курсами по 2-3 недели с последующим перерывом в 2-3 недели.
  2. Во время перерыва основной упор делается на немедикаментозное лечение бессонницы.

Лечение в соответствии с потребностями больного, но с ограничением частоты приема:

  1. Ограничение приема снотворных 10 таблетками в месяц.
  2. Препараты должны приниматься только в те ночи, когда беспокоит особенно тяжелая бессонница.

Контролируемое прерывистое лечение в соответствии с потребностью пациента:

  1. Ограничение приема снотворных тремя таблетками в течение недели.
  2. В воскресенье пациент должен определить три ночи в течение следующей недели, когда возможно применение снотворных.
  3. Главными критериями выбора «лекарственной ночи» являются задачи и потребности следующего дня.
  4. Пациент может, но не обязан принимать таблетку в «медикаментозную» ночь.
  5. В остальные ночи прием снотворных строго запрещен.

Достаточно частое заблуждение относительно приема снотворных заключается в том, что пациент начинает уменьшать дозу препарата, но увеличивать частоту его приема. Лучше раз в три дня выпить полную дозу снотворного и хорошо выспаться, чем ежедневно принимать по четвертинке или половинке таблетки и не достигать лечебного эффекта. Именно частый прием формирует сначала психологическую, а потом и физическую зависимость от снотворного.

К сожалению, в рамках данной брошюры не представляется возможным дать точные советы по поводу всех видов фармакологического лечения бессонницы. Важно еще раз напомнить, что назначение снотворных должно контролироваться врачом. Как известно, основная заповедь врача – «Не навреди!». А бесконтрольное применение снотворных самими пациентами может принести больше вреда, чем пользы.

Диагноз хронической бессонницы выставляется в том случае, если она продолжается более 3 месяцев. Хроническая бессонница часто является самостоятельным заболеванием, которое течет по своим законам и уже не зависит от провоцирующих факторов, которые привели к его развитию.

Часто пациенты говорят, что стресс уже давно прошел, в жизни все нормализовалось, но бессонница осталась. В данной ситуации бессонница поддерживается за счет сформировавшихся и закрепившихся дезадаптивных привычек и негативных убеждений:

Чрезмерное времяпровождение в постели в попытках заснуть;

Нерегулярный график сна;

Длительный дневной сон;

Феномен боязни не заснуть;

Феномен нарушения восприятия сна («всю ночь пролежал, но почти не спал»);

Мысли о том, что плохой сон полностью разрушил нормальную жизнь.

Фактически формируется Павловская модель условного рефлекса. Если положить в постель обычного здорового человека, то он через некоторое время уснет, даже если до этого не хотел спать. Это объясняется тем, что у здорового сформирован положительный рефлекс «постель = сон». Если же положить в постель пациента с хронической бессонницей, который до этого очень хотел спать, то сон «как рукой снимет». Это обусловлено тем, что у него сформировался негативный рефлекс «постель = бессонница».

Важно понимать, что в данном случае применение снотворных, транквилизаторов или антидепрессантов со снотворным эффектом часто не дает положительного результата в долговременной перспективе. Ведь эти препараты ситуационно вызывают сон, но практически не влияют на закрепившиеся отрицательные рефлексы, дезадаптивное поведение и негативное мышление.

Более того, хронический прием снотворных способствует закреплению еще одного отрицательного рефлекса – боязни заснуть без таблетки. А через некоторое время формируется и физическая зависимость от снотворных. Человек становится лекарственным наркоманом.

К автору достаточно часто обращаются пациенты с хронической бессонницей, которые в течение многих лет принимают различные снотворные, транквилизаторы, антидепрессанты и даже нейролептики. Пациент на консультации рассказывает, что принимал курсами уже 5, 10 или даже 15 различных препаратов, но сон так и не нормализовался.

Особенно печальная ситуация складывается тогда, когда пациент фактически становится лекарственным наркоманом и ходит по различным врачам в поисках той «золотой» таблетки, которая его в итоге вылечит. Как тут не вспомнить изречение Альберта Эйнштейна:

Самая большая глупость – это делать то же самое и надеяться на другой результат.

Что же «другое» надо сделать, чтобы получить «другой», хороший результат?

Во всем мире наиболее эффективным методом лечения считается когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б). В настоящее время КПТ-Б является первой линией лечения хронической бессонницы неорганического генеза.

В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению инсомнии [Riemann D. и соавт., 2017] две первых рекомендации по лечению гласят:

  1. КПТ-Б рекомендуется в качестве первой линии лечения хронической бессонницы у взрослых пациентов.
  2. Фармакотерапия показана в том случае, если КПТ-Б оказалась неэффективной или недоступной.

В клинических рекомендациях Американской академии медицины сна по фармакологическому лечению хронической инсомнии у взрослых [Sateia M.J. и соавт., 2017] говорится: «Физиологические и поведенческие методики эффективны и рекомендуются для лечения хронической первичной и вторичной инсомнии. Они эффективны у взрослых любых возрастов и у лиц, хронически принимающих гипнотики. Данные методики должны применяться в качестве первой линии лечения при наличии соответствующих показаний».

В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых применение КПТ-Б и других поведенческих методик также является первой линией лечения. На основании зарубежного и отечественного опыта, а также своей многолетней практики автор разработал и реализует специальную медико-психологическую программу, базирующуюся на КПТ-Б. Она рассчитана на 6 недель и включает следующие этапы:

  1. Тренировка быстрого засыпания* под контролем полисомнографии (1 ночь в сомнологическом центре).
  2. Когнитивная (прим.: «познание», «получение знаний») и поведенческая коррекция дезадаптивных привычек и негативных убеждений, включающая методики ограничения сна и контроля раздражителя.
  3. Постоянный субъективный (с помощью дневника сна) и объективный (с помощью фитнес-трекера) контроль режима сна и бодрствования пациента исходно и на фоне реализации программы.
  4. Шесть еженедельных обучающих сессий длительностью 45-60 минут.

* – методика внедрена Р.В. Бузуновым впервые в России.

Обучающие сессии включают следующие разделы:

Поэтапный разбор и ликвидацию причин бессонницы;

Разрушение психологических механизмов закрепления бессонницы;

Формирование у пациента стабильного режима сна-бодрствования;

Работу с неправильными установками, которые мешают восстановлению нормального сна (боязнь не заснуть, «катастрофизация» бессонницы);

Создание новых полезных привычек для здорового сна;

Обучение техникам релаксации и повышения стрессоустойчивости;

Создание оптимальных условий для сна (гигиена спальни);

Индивидуальные рекомендации по «встраиванию» рекомендаций программы в образ жизни конкретного пациента.

Реализуемая автором программа позволяет значительно улучшить качество сна более чем у 80% лиц с хронической бессонницей без применения снотворных препаратов и обеспечивает стабильный долгосрочный эффект. При этом люди, длительно принимающие снотворные препараты, могут снизить дозировку или вообще отказаться от их приема в ходе проведения программы.

Конечно, данная программа достаточно непроста для выполнения. Она требует времени и самоотдачи от пациента. Но закрепившиеся месяцами и годами отрицательные рефлексы невозможно убрать быстро. Для этого требуется серьезное взаимодействие между врачом и пациентом, которое больше похоже на процесс тренировки в спорте, где можно достичь серьезных результатов, только преодолевая себя, поборов свое «не хочу» и «не могу».

Желающие могут постараться самостоятельно освоить программу, ознакомившись с книгой автора: «Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы. Пошаговая инструкция по восстановлению сна без снотворных».

Если же вы желаете пройти программу под непосредственным руководством Р.В. Бузунова или его сотрудников, то запишитесь на консультацию на сайте www.buzunov.ru или по телефону +7 (936) 555-03-03

Перейти к Следующей главе

Перейти к Оглавлению