Бузунов Роман Вячеславович
Президент Российского общества сомнологов,
заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.,
ведущий российский эксперт по бессоннице, храпу, апноэ сна и СИПАП-терапии

Вступление

В данном руководстве Р.В. Бузунов обобщил собственный 23-летний опыт диагностики и лечения пациентов, страдающих храпом, апноэ сна обструктивного и центрального генеза, хронической ночной гипоксемией. Различные методы респираторной поддержки (СИПАП, БИПАП, ТРИПАП, АСВ) применялись более чем у 8000 пациентов. Из них более 6000 продолжают постоянное аппаратное лечение в домашних условиях. Есть пациенты, которые проводят СИПАП-терапию под наблюдением автора уже более 22 лет. Р.В. Бузунов работал более чем с 40 различными моделями СИПАП/БИПАП-аппаратов практически всех ведущих производителей данного оборудования.

Накопив значительный практический опыт, автор поставил перед собой задачу написать наиболее полное отечественное клиническое руководство по методам неинвазивной вспомогательной вентиляции легких, которые применяются при расстройствах дыхания во сне. В руководстве будут приведены современные стандарты и рекомендации в этой области, а также даны практические советы по успешному лечению пациентов с нарушениями дыхания во сне.

Чтобы лучше понять текущее состояние дел в отечественной респираторной сомнологии, целесообразно сделать небольшой исторический экскурс. В 1981 году свершилась революция в лечении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Колин Салливан из Австралии (рис. 1) изобрел метод лечения, который он назвал «Continuous Positive Airway Pressure» – сокращенно CPAP.

Рисунок 1. Колин Салливан и первый СИПАП, 1981 г.

В русскоязычной медицинской литературе более употребительным стал термин «СИПАП», представляющий собой вольную транслитерацию английского термина.

Р.В. Бузунов познакомился с Колином Салливаном в 2000 году на VI-м Всемирном конгрессе по апноэ сна в Сиднее. С этого времени они поддерживают деловые и личные контакты.

 

Рисунок 2. Р.В. Бузунов и К. Салливан на Европейском респираторном конгрессе, Италия, Милан, 2017 г. Перевод английского текста: «Дорогой Роман, поздравляю с 20-летием твоей сомнологической лаборатории. C уважением, Колин Салливан, 1 ноября 2015 г.».

Несмотря на то, что метод изобретен 38 лет назад и в настоящее и в настоящее время в мире насчитывается более 50 млн. пользователей СИПАП-аппаратов, для значительного числа отечественных врачей он все еще остается «terra incognita». Тому есть ряд объяснений.

СИПАП-терапия вошла в клиническую практику в конце 80-х годов прошлого столетия. Экономика СССР в то время оставляла желать лучшего, да и страны такой в конце концов не осталось. Впервые автор увидел СИПАП-аппарат «живьем» в 1995 году, когда тот стоил 5000 долларов США. Это была стоимость однокомнатной квартиры в Москве на то время. Понятно, что никакой поддержки государства медицина сна тогда не получала. К слову, и в настоящее время сомнологические услуги не входят в ОМС, а стоимость аппарата не покрывается никакими страховками. Сомнологию практически не преподают в медицинских университетах, а на уровне Минздрава до сих пор не принято ни одного документа по стандартам или порядкам оказания сомнологической помощи.

Имеется очевидный недостаток отечественной профессиональной литературы, посвященной СИПАП-терапии СОАС. И это при том, что по статистике минимум 6% населения страдает клинически значимыми расстройствами дыхания во сне. Данное руководство восполняет этот пробел.

Хотелось бы подчеркнуть, что знание стандартов и клинических рекомендаций для современного врача абсолютно необходимо, но совершенно недостаточно для того, чтобы успешно лечить людей. Часто многообразие клинических проявлений болезни невозможно уложить в «прокрустово ложе» рекомендаций. Более того, сами рекомендации, на первый взгляд основанные на принципах доказательной медицины, имеют удивительную особенность меняться со временем до неузнаваемости и даже до своей противоположности. Сравните две формулировки в рекомендациях Американской Академии медицины сна.

2012 год: «Адаптивная сервовентиляция (АСВ), предназначенная для нормализации индекса апноэ-гипопноэ, показана при лечении синдрома центрального апноэ сна, связанного с хронической сердечной недостаточностью (СТАНДАРТ)».

2016 год: «Адаптивная сервовентиляция, предназначенная для нормализации индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), не должна использоваться для лечения синдрома центрального апноэ сна, связанного с хронической сердечной недостаточностью, у взрослых с фракцией выброса ≤45% и умеренными или тяжелыми нарушениями дыхания во сне преимущественно центрального генеза (СТАНДАРТ ПРОТИВ)».

Обратите внимание, что всего за 4 года показание превратилось в противопоказание! Более подробно о причинах такой трансформации можно прочитать в главе «Респираторная поддержка при различных типах центрального апноэ сна».

За 23 года клинической практики Р.В. Бузунова в области диагностики и лечения расстройств дыхания во сне многое менялось в классификациях и стандартах. Когда автор в 1998 году начинал работу над докторской диссертацией «Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенеза, диагностики и лечения», границами легкой, средней и тяжелой степени СОАС были 10, 20 и 40 апноэ/гипопноэ в час соответственно. Но уже к 2000 году эти границы изменились на 5, 15 и 30. Возникал вопрос с изменением исследуемых групп в диссертационном исследовании, но было принято решение «коней на переправе не менять».

Не лучшей была ситуация с изменением показаний к СИПАП-терапии. Если в 1994 году предполагалось лечить всех пациентов только при индексе апноэ/гипопноэ (ИАГ) ≥20 в час, то в 1999 г. согласно рекомендациям Американской академии медицины сна эта граница снизилась до 5 в час, если отмечались хотя бы минимальные жалобы, например, усталость. У кого из современных людей иногда не бывает усталости?! Это привело к гигантскому росту необоснованных назначений СИПАП прежде всего в США и, соответственно, к последующему отказу пациентов от долгосрочного лечения. За все это расплачивались страховые компании и государство. В последние годы рекомендации снова ужесточились. Все больше стран в своих национальных рекомендациях указывают, что СИПАП-терапию необходимо инициировать у всех пациентов с ИАГ ≥30 или у пациентов с ИАГ ≥15 при наличии выраженной дневной сонливости и/или сердечно-сосудистых осложнений. Если же сонливость отсутствует и сердечно-сосудистый риск низкий, то польза от применения СИПАП при ИАГ <30 в час сомнительна как в отношении заболеваемости и смертности, так и в отношении качества жизни пациента.

Пока нет полной ясности о том, какие методы респираторной поддержки возможны при дыхании Чейна-Стокса, как лечить центральное апноэ, вызванное применением СИПАП-терапии (комплексное апноэ). Есть сложности с выбором СИПАП- или БИПАП-режимов вентиляции у пациентов с сочетанием СОАС и хронической ночной гипоксемии. Таким образом, принятие решения о назначении респираторной поддержки у пациентов с расстройствами дыхания во сне должно основываться не только на стандартах, но и на тщательной оценке конкретной клинической ситуации и опыте врача. Как не вспомнить известное выражение А.С. Пушкина: «Опыт, сын ошибок трудных…».

В руководстве большое внимание уделено аппаратному обеспечению лечения, психологическим аспектам подготовки к СИПАП-терапии, особенностям проведения первого сеанса лечения, титрации лечебного давления и тактике долгосрочного наблюдения за пациентами. Описаны подходы к применению различных режимов респираторной поддержи при центральном апноэ сна по типу дыхания Чейна-Стокса, комплексном апноэ, синдроме ожирения/гиповентиляции. Приводится большое количество клинических примеров из личного опыта автора. Описана лечебная тактика с учетом особенностей отечественного здравоохранения и реальной клинической практики, которая иногда существенно расходится с западными клиническими рекомендациями. В значительной степени это обусловлено тем, что сомнологические услуги в западных странах покрываются страховкой, а в России их страхового покрытия нет.

Уделено внимание не только чисто медицинским вопросам СИПАП-терапии, но и психологическим, социальным, бытовым и финансовым аспектам лечения, вплоть до рекомендаций по выбору СИПАП-аппарата для личного пользования. Мы предлагаем пациенту долгосрочный, а иногда и пожизненный метод лечения. Пациент в отсутствии страхового покрытия сам должен сделать выбор, какой аппарат ему приобрести для домашнего использования. Обо всем этом он спросит врача. Если врач не будет способен дать исчерпывающие ответы, то перестанет выглядеть в глазах пациента профессионалом, обладающим всей полнотой информации в своей области. А это может вызвать недоверие и привести к отказу от лечения.

Отдельная глава посвящена юридическим вопросам применения СИПАП-терапии. Как отмечалось, в России практически отсутствует законодательная база по сомнологии. Это вызывает массу проблем при общении с контролирующими органами. Казалось бы, болезнь есть, метод лечения есть, а юридического обоснования лечения нет. Это создает трудности не только врачам, но и пациентам. В частности, в данной главе описываются проблемы применения СИПАП-аппаратов в СИЗО и местах лишения свободы.

Хотелось бы надеяться, что именно практическая направленность этого руководства принесет максимум пользы вам и вашим пациентам.

Перейти к чтению 1 главы

Содержание и др. информация о монографии здесь