Бузунов Роман Вячеславович
Президент Российского общества сомнологов,
заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.,
ведущий российский эксперт по бессоннице, храпу, апноэ сна и СИПАП-терапии

Глава 1. Синдром обструктивного апноэ сна

Прежде чем перейти непосредственно к аппаратным методам лечения расстройств дыхания во сне, целесообразно дать основные сведения о наиболее частой и опасной разновидности данных расстройств – синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС).

Определение и классификация

Классическое определение синдрома обструктивного апноэ сна дал профессор C. Guilleminault в 1978 году. Это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [1].

Согласно Международной классификации болезней сна третьего пересмотра (ICSD) СОАС – повторяющиеся эпизоды полной (апноэ) или неполной (гипопноэ) обструкции дыхательных путей во время сна, длящиеся 10 секунд или более, способные появляться в любую стадию сна, вызывающие снижение сатурации кислорода в крови и прекращающиеся в результате микропробуждений мозга [2].

В основе патогенеза СОАС лежит периодическое прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки. Они могут спадаться полностью с развитием апноэ — прекращением легочной вентиляции длительностью 10 секунд и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ — существенное снижение воздушного потока (≥30% от исходных значений) на протяжении ≥10 секунд, сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более [3].

Апноэ и гипопноэ могут быть обструктивными и центральными. При обструктивном апноэ сна происходит коллапс дыхательных путей при продолжающихся дыхательных усилиях (функция дыхательного центра сохранена). При центральном апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса и другие формы) отмечается снижение функции либо остановка дыхательного центра и прекращение дыхательных усилий. При этом дыхательные пути остаются открытыми.

Основным предметом данного руководства является аппаратное лечение СОАС, но также будет уделено внимание лечению центрального апноэ сна по типу дыхания Чейна-Стокса, центральному апноэ, вызванному СИПАП-терапией, синдрому перекреста (сочетание СОАС и хронической ночной гипоксемии различного генеза).

Общепризнанный критерий степени тяжести синдрома обструктивного апноэ сна – это частота апноэ и гипопноэ в час: индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Подсчитывать отдельно количество апноэ и гипопноэ нецелесообразно, так как они несут схожие риски в отношении развития сердечно-сосудистых и иных осложнений. В настоящее время большинство международных консенсусов и клинических рекомендаций придерживается классификации, приведенной в таблице 1 [4, 5].

Таблица 1. Классификация тяжести синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых на основании индекса апноэ/гипопноэ.

Тяжесть СОАСИндекс апноэ/гипопноэ
Легкая степеньот ≥5 до <15
Средняя степеньот ≥15 до <30
Тяжелая степень≥30

Дополнительными критериями оценки тяжести синдрома обструктивного апноэ сна могут служить величина десатурации на фоне эпизодов апноэ/гипопноэ; степень нарушения структуры ночного сна; сердечно-сосудистые осложнения, связанные с нарушениями дыхания (ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертония (АГ)); выраженность когнитивного дефицита.

Эпидемиология

Основные крупные эпидемиологические исследования по распространенности СОАС проводились в конце прошлого века. По этим данным распространенность СОАС составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми степенями заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц [6, 7]. Более современные исследования показывают, что 13% мужчин и 6% женщин имеют умеренную или тяжелую степень СОАС, что определяется по индексу апноэ/гипопноэ ≥15 в час [8]. У лиц старше 60 лет частота синдрома обструктивного апноэ сна значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин [9]. У лиц старше 65 лет заболевание встречается в 60% случаев [10].

Распространенность клинически значимых нарушений дыхания во сне достигает 15% у пациентов терапевтического профиля в стационаре [11, 12]. При сердечно-сосудистых заболеваниях СОАС встречается еще чаще: у 30% всех пациентов с артериальной гипертонией [13] и у 83% лиц с рефрактерными формами гипертонии [14]. При ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности II-IV функциональных классов по классификации NYHA распространенность синдрома обструктивного апноэ сна составляет 43% [15]. Таким образом, больше трети пациентов кардиологического профиля имеют высокую вероятность наличия клинически значимых средних и тяжелых степеней апноэ сна различного генеза [16, 17, 18]. Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна также высока при ожирении [19], метаболическом синдроме [20], сахарном диабете [21],
гипотиреозе [22].

Этиология

Во сне снижается общий мышечный тонус, в том числе происходит релаксация подвижных структур на уровне глотки. При наличии предрасполагающих факторов, приводящих к сужению глотки, может возникнуть храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей. Дальнейшее сужение просвета дыхательных путей может приводить к его полной обструкции и развитию эпизода апноэ.

Величина просвета верхних дыхательных путей на уровне глотки зависит от его исходного внутреннего диаметра, степени снижения давления в просвете во время вдоха и тонуса глоточных мышц во время сна.

Возможные причины развития обструктивного апноэ и гипопноэ:

  • Ожирение;
  • Назальная обструкция (аденоиды, искривление перегородки носа, полипы, ринит, в т.ч. аллергический);
  • Анатомические препятствия на уровне глотки (увеличение небных миндалин, низко расположенное мягкое небо, удлиненный небный язычок);
  • Ретрогнатия, микрогнатия;
  • Гипотиреоз;
  • Акромегалия;
  • Нервно-мышечные дистрофические процессы (старение, нейромышечные заболевания, боковой амиотрофический склероз);
  • Курение, прием алкоголя, снотворных препаратов и транквилизаторов.

Наиболее частой причиной сужения просвета дыхательных путей на уровне глотки является ожирение. У пациентов с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 29 кг/м2 (ожирение 1 степени и выше), вероятность наличия СОАС в 8-12 раз выше, чем у пациентов без ожирения [23]. У пациентов с ожирением 3 степени (ИМТ более 40 кг/м2) тяжелая степень СОАС отмечается более чем в 60% случаев [24]. В то же время у одного пациента может сочетаться 2-3-4 различных этиологических фактора СОАС, что требует тщательной оценки вклада каждого из этих факторов в развитие заболевания.

Патогенез

Зона, в которой развивается коллапс верхних дыхательных путей во время сна при СОАС, может находиться на уровне мягкого неба, корня языка или надгортанника, то есть в нижней части носоглотки и ротоглотке.

Механизм обструкции дыхательных путей реализуется циклически: засыпание – миорелаксация – звуковой феномен храпа – усиление миорелаксации на фоне погружения в глубокий сон – обструкция просвета верхних дыхательных путей – апноэ – острая стрессовая реакция – микроактивация – восстановление контроля мозга над глоточной мускулатурой – возобновление дыхания.

За ночь может отмечаться до 400-500 остановок дыхания длительностью до минуты и более. Частые эпизоды удушья и выраженной гипоксемии обусловливают развитие сердечно-сосудистых, метаболических, эндокринных, неврологических и когнитивных нарушений, описанных ниже.

Артериальная гипертония

СОАС является независимым фактором риска артериальной гипертонии [25, 26]. У 50% больных синдромом обструктивного апноэ сна отмечается артериальная гипертония [27]. В то же время, как уже говорилось, у 30% пациентов с артериальной гипертонией имеется синдром обструктивного апноэ сна [28]. У лиц с рефрактерной АГ распространенность СОАС увеличена до 83% [14].

Нарушения ритма и проводимости сердца

В ночное время частота аритмий у пациентов с СОАС может достигать 50% [29, 30]. Очень часто встречаются брадиаритмии. Возникновение аритмий при СОАС связывают с истощением адаптационных резервов и уменьшением количества бета-рецепторов в сердце на фоне активации симпатоадреналовой системы [31]. Выявляются частая ночная желудочковая экстрасистолия, синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада второй степени, короткие пробежки желудочковой тахикардии [32, 33]. Кроме того, у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна отмечается увеличение частоты фибрилляции предсердий [34].

Ишемическая болезнь сердца

Распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет около 30%, что в два раза выше, чем у сравнимых пациентов без ИБС [35, 36]. Тяжелая интермиттирующая гипоксемия, ацидоз, повышение и нестабильность артериального давления (АД), симпатическая вазоконстрикция в сочетании со скачками внутригрудного давления и трансмурального давления в сердце могут быть провоцирующими факторами развития ишемии миокарда [37].

Атеросклероз

Продолжительная симпатическая активность, колебания внутригрудного давления, циклы гипоксемии/реоксигенации, окислительный стресс вызывают эндотелиальную дисфункцию, повреждение сосудистой стенки и способствуют более раннему развитию атеросклероза [38].

Сердечно-сосудистая смертность

Данные Sleep Heart Health Study (Исследование сна, сердца и здоровья) продемонстрировали связь между СОАС и развитием сердечно-сосудистых событий, включающих инсульт, коронарную болезнь и сердечную недостаточность [39, 40]. При 12-летнем наблюдении было отмечено трехкратное увеличение фатальных и 4-5-кратное увеличение нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нелеченной тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна. Фактически риск умереть или перенести инфаркт либо инсульт составил 50% за 12 лет наблюдения [17].

Метаболические, гормональные и эндокринные расстройства

У пациентов с метаболическим синдромом распространенность СОАС составляет около 50% [41], а с Пиквикским синдромом – 90% [42]. Ожирение – сильный фактор риска СОАС [43]. Нарастание тяжести СОАС обуславливает прогрессирование висцерального ожирения и метаболического синдрома посредством нарушения продукции кортизола и инсулина на протяжении ночи [44].

При тяжелой степени СОАС нарушается продукция соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона [45]. При недостатке гормона роста не происходит мобилизации жира из депо и превращения его в энергию или мышечную массу, объем жировой ткани увеличивается [46]. Создается порочный круг, разорвать который без специального лечения СОАС практически невозможно. Недостаток тестостерона в организме ведет к импотенции и снижению либидо у мужчин [47].

Доказано отрицательное влияние СОАС на функцию бета-клеток поджелудочной железы и чувствительность к инсулину [48]. Распространенность СОАС у пациентов с сахарным диабетом второго типа достигает 36% [49, 50].

Неврологические и когнитивные осложнения

Основные неврологические и когнитивные осложнения синдрома обструктивного апноэ сна – это выраженная дневная сонливость, раздражительность, сниженный фон настроения, апатия, ухудшение памяти и внимания, интеллектуальная деградация. Сопутствующие заболевания также влияют на когнитивные функции пациентов с СОАС [50, 51]: например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, инсульт [52].

Социально-экономические аспекты СОАС

Синдром обструктивного апноэ сна приводит к снижению производительности труда, увеличению производственного травматизма и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) из-за патологической дневной сонливости [53, 54]. До 20% всех ДТП может быть связано с засыпанием за рулем [55]. Наиболее частым расстройством сна, приводящим к выраженной дневной сонливости, является синдром обструктивного апноэ сна [56]. У больных СОАС частота ДТП в 4-6 раз превышает среднестатистические показатели [57].

Клиническая картина

В клинической картине прежде всего обращает на себя внимание типичный портрет пациента, страдающего синдромом обструктивного апноэ сна. Чаще это мужчина в возрасте 50-60 лет с гиперстенической конституцией и ожирением, красным одутловатым лицом и хрипловатым голосом, засыпающий днем в спокойной обстановке и начинающий храпеть.

При наличии выраженных анатомических дефектов (резкой гипертрофии миндалин, ретро- и микрогнатии) средние и тяжелые степени синдрома обструктивного апноэ сна могут встречаться у молодых людей с нормальным весом и даже у детей.

Клинические симптомы, характерные для синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых [58]:

  • Указания на храп;
  • Указания на остановки дыхания во сне;
  • Выраженная дневная сонливость;
  • Частые пробуждения и неосвежающий сон;
  • Артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя);
  • Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь);
  • Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время;
  • Отрыжка и изжога в ночное время;
  • Ночная потливость (преимущественно потеет голова);
  • Разбитость по утрам;
  • Утренние головные боли;
  • Снижение потенции;
  • Депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение памяти.

Указания на храп, остановки дыхания во время сна и выраженную дневную сонливость весьма важны в клинической оценке пациента, однако нельзя абсолютизировать их значение. Некоторые пациенты не знают о наличии у них храпа и апноэ. В таком случае важную информацию дает беседа с родственниками, которые наблюдают за спящим и могут отметить наличие у него храпа, остановок дыхания, избыточную двигательную активность во сне. Также вероятно отрицание дневной сонливости: за годы болезни пациент зачастую привыкает к этому ощущению и перестает акцентировать на ней внимание.

При тяжелой степени болезни циклические остановки дыхания возникают почти сразу после засыпания и в любом положении тела. При менее тяжелых степенях это происходит только в глубоких стадиях сна или в положении пациента на спине.

Пациенты с СОАС часто жалуются на повышение артериального давления, преимущественно диастолического, особенно ночью и в утренние часы. Антигипертензивные препараты или их комбинации практически не дают гипотонического эффекта, даже если принимаются на ночь. В то же время артериальное давление имеет четкую тенденцию к снижению через 1-2 часа после пробуждения даже без какого-либо лечения.

Другие симптомы обструктивного апноэ сна включают беспокойный сон, пробуждения среди ночи, разбитость по утрам, раздражительность, сниженный фон настроения, апатию [59].

СОАС является фактором риска эректильной дисфункции [60]. Также следует обратить внимание на учащенное ночное мочеиспускание – симптом, часто отмечающийся при средних и тяжелых степенях синдрома обструктивного апноэ сна [61]. Усиление продукции натрийуретического гормона на фоне циклических колебаний внутригрудного давления, связанных с периодами апноэ, способствует увеличению объема продуцируемой мочи [62].

Таким образом, клиническая картина СОАС у взрослых многообразна и затрагивает практически все органы и системы. Это требует системного и вдумчивого анализа клинических данных, а также понимания всей совокупности симптомов СОАС.

Диагностика

Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Первое, на что целесообразно обратить внимание при диагностике – это фенотип пациента (средняя или старшая возрастная группа, наличие ожирения). Также необходимо собрать адекватный анамнез, оценивая возможные признаки синдрома обструктивного апноэ сна и сопутствующие проблемы, при которых возрастает вероятность развития данного заболевания.

Важно уточнить длительность существования храпа и факт изменения массы тела с момента его возникновения. Важную информацию по уточнению причин СОАС дает осмотр ЛОР-органов. Он позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофия слизистой оболочки носа) и глотки (избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок, гипертрофированные небные миндалины), оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей.

Далее на основании перечисленного формируется группа риска с подо- зрением на синдром обструктивного апноэ сна. Критерии отбора приведены в таблице 2 [63].

Таблица 2. Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна.

  1. Жалобы пациента:
  • регулярный храп,
  • указание на остановки дыхания во сне,
  • ночные приступы удушья,
  • учащенное ночное мочеиспускание,
  • гастроэзофагеальный рефлюкс по ночам,
  • утренняя головная боль,
  • дневная сонливость.
  1. Физикальное обследование:
  • ожирение 1 степени и выше (индекс массы тела >30кг/м2);
  • увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин);
  • ретрогнатия и микрогнатия;
  • гипертрофия миндалин (3 степень).
  1. Коморбидные состояния (распространенность синдрома обструктивного апноэ сна, %):
  • артериальная гипертония (30%);
  • рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%);
  • застойная сердечная недостаточность (76%);
  • ночные нарушения ритма (58%);
  • постоянная фибрилляция предсердий (49%);
  • ишемическая болезнь сердца (38%);
  • легочная гипертония (77%);
  • морбидное ожирение, индекс массы тела >35, мужчины (90%);
  • морбидное ожирение, индекс массы тела >35, женщины (50%);
  • метаболический синдром (50%);
  • синдром Пиквика (90%);
  • сахарный диабет 2-го типа (15%);
  • гипотиреоз (25%).

Если у пациента имеются три или более жалоб из группы 1 или хотя бы один критерий из групп 2 и 3, то он находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна, и ему необходимо провести скрининговое исследование для исключения этого заболевания [13].

Инструментальная диагностика

В рамках руководства представлена лишь краткая характеристика методов диагностики расстройств дыхания во сне. Более подробно о них можно почитать в опубликованном ранее практическом руководстве «Храп и  синдром  обструктивного апноэ сна у взрослых и детей» или в других источниках (https://buzunov.ru/books/).

«Золотым стандартом» диагностики СОАС, как и других нарушений сна, является полисомнография (ПСГ).

Полисомнография – метод длительной регистрации различных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна. Регистрируются следующие параметры:

  • электроэнцефалограмма (ЭЭГ);
  • электроокулограмма (движения глаз) (ЭОГ);
  • электромиограмма (тонус подбородочных мышц) (ЭМГ);
  • движения нижних конечностей;
  • электрокардиограмма (ЭКГ);
  • храп;
  • носоротовой поток воздуха;
  • дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки;
  • положение тела;
  • степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO2).

Для упрощения диагностики СОАС были разработаны системы с меньшим набором регистрируемых каналов (4-7), которые получили название полиграфических систем. Их основное отличие от полисомнографических систем – отсутствие регистрации ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ и невозможность определения стадий сна. Хотя имеются системы, которые с определенной точностью косвенными методами оценивают наличие/отсутствие сна и его структуру. В свою очередь полиграфические системы подразделяются на кардиореспираторные, респираторные с детекцией респираторных усилий и просто респираторные системы. Несколько особняком стоят холтеровские системы ЭКГ с дополнительной возможностью регистрации дыхательного потока и сатурации.

Минимально допустимым методом диагностики СОАС является респираторный мониторинг, включающий 2 канала (4 параметра):

  • дыхательный поток/храп;
  • сатурация/пульс.

Скрининг СОАС можно проводить с использованием мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии (МКП) — метода длительного мониторирования сатурации и пульса с применением портативных пульсоксиметров. МКП обеспечивает регистрацию сигнала с дискретностью раз в 1-2 секунды. Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить до 28800 измерений и сохранить полученные данные в памяти прибора для последующей обработки и анализа.

Подсчет количества десатураций в час (индекс десатураций) дает возможность косвенно судить об индексе апноэ/гипопноэ. МКП позволяет с достаточно высокой степенью достоверности прогнозировать степень тяжести нарушений дыхания во сне [64, 65]. Но в любом случае окончательный диагноз СОАС должен быть установлен более точным методом диагностики.

Лечение

Тактика лечения зависит от сочетания причин и степени тяжести СОАС, а также от возраста и коморбидных состояний пациента. Существует более десятка причин СОАС, причем сразу несколько из них могут сочетаться у одного и того же человека. Степень тяжести нарушений дыхания во сне варьирует от неосложненного храпа до тяжелой степени СОАС с сотнями остановок дыхания за ночь и тяжелейшей гипоксемией.

Первоначально в этом руководстве предполагалось описать все возможные методы лечения, а не только СИПАП/БИПАП-терапию. Но автор пришел к выводу, что это нецелесообразно. Это не означает пренебрежения другими методами или комплексным подходом к лечению СОАС. Просто методов так много, что более или менее подробное их описание могло занять несколько десятков страниц, но все равно оно было бы не настолько полным, чтоб можно было на основании этой информации выбирать тактику лечения. Кроме того, в отечественной литературе можно найти достаточно много работ по различным методам лечения СОАС.

Ниже приводится перечень возможных методов лечения, демонстрирующий их многообразие:

  • Снижение массы тела (поведенческие методики, диета, бариатрическая хирургия);
  • Позиционная терапия (не спать на спине);
  • Прекращение курения и ограничение приема алкоголя;
  • Применение внутриротовых устройств, смещающих вперед нижнюю челюсть;
  • Хирургическое устранение анатомических препятствий на уровне глотки (увулотомия, увулопалатофарингопластика, тонзиллэктомия, вмешательства на корне языка);
  • Репозиционирование костей лицевого скелета;
  • Стимуляция подъязычного нерва;
  • Создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия).

Последующие главы будут посвящены основному методу лечения СОАС средней и тяжелой степеней – СИПАП-терапии. Если вы желаете пройти обучение или повысить квалификацию в области диагностики и лечения расстройств дыхания во сне, приглашаем на страницу https://buzunov.ru/obuchenie-meditsine-sna/, где вы сможете ознакомиться с вариантами обучающих программ.

Содержание и др. информацию о монографии можно найти здесь.

Литература

  1. Guilleminault , Demen W.C. Sleep apnoea syndromes. Alan R. Liss Inc., New York, 1978, pp. 1-12.
  2. Международная классификация нарушений сна (ICSD-3, третий пере- смотр),
  3. Руководство Американской академии медицины сна по обработке ПСГ. AASM,
  4. NICE technology appraisal guidance, Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2008.
  5. Punjabi M., Newman A., Young T., Resnick H.E., Sanders M. Sleep disordered breathing and cardiovascular disease: an outcome-based definition of hypopneas. Am J Respir Crit Care Med, 2008, vol. 177, no. 10, pp. 1150-1155.
  6. Lindberg , Elmasry A., Gislason T., et al. Evolution of sleep apnea syndrome in sleepy snorers: a population-based prospective study. Am J Respir Crit Care Med, 1999, no. 159, pp. 6024-6027.
  7. Marin J.M., Gascon J.M., Carrizo S., Gispert J. Prevalence of sleep apnoea syndrome in the Spanish adult Int J Epidemiol, 1997, no. 26, pp. 381-386.
  8. Peppard E., Young T., Barnet J.H., et al. Increased prevalence of sleep- disordered breathing in adults. Am J Epidemiol, 2013, no. 177, pp. 1006-1014.
  9. E. Epidemiology of OSA. Eur Respir Mon, 2010, no. 50, pp. 51-68.
  10. Ancoli-Israel S., Kripke F., Klauber M.R., Mason W.J., Fell R., Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep, 1991, vol. 14, no. 6, pp. 486-495.
  11. Jennum , Soul A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish population age 30-60. J Sleep Res, 1992, no. 1, pp. 240-244.
  12. Lindberg , Gislason T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev, 2000, no. 4, pp. 411-433.
  13. Schulz R., Grebe M., Eisele H.J., Mayer , Weissmann N., Seeger W. Obstructive sleep apnea-related cardiovascular disease. Med Klin (Munich), 2000, vol. 101, no. 4, pp. 321-327.
  14. Logan G., Perlikowski S.M., Mente A., et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertensions. J Hypertens, 2001, no. 19, pp. 2271-2277.
  15. Schulz , Blau A., Borgel J. Sleep apnoea in heart failure. Eur Respir J, 2007, no. 29, pp. 1201-1205.
  16. Курлыкина Н.В., Певзнер А.В., Литвин А.Ю., Галицин П.В., Чазова И.Е., Соколов С.Ф., Голицын С.П. Возможности лечения больных с длительными ноч- ными асистолиями и синдром обструктивного апноэ сна созданием постоянного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях. / Кардиология. – 2009. – № 6 (49). — С. 36-42.
  17. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E., Agusti A.G. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational Lancet, 2005, no. 365, pp. 1046-1053.
  18. Bitter , Langer C., Vogt J., Lange M., Horstkotte D., Oldenburg O. Sleep- disordered breathing in patients with atrial fibrillation and normal systolic left ventricular function. Dtsch Arztebl Int, 2009, vol. 106, no. 10, pp. 164-170.
  19. Bahammam A., Kryger M. Decision making in obstructive sleep disordered breathing. Putting it all Otolaryngologic Clinics of North America, 1999, no. 32, pp. 333-348.
  20. Wilcox , McNamara S.G., et al. Syndrome Z: the interaction of sleep apnea, vascular risk factors and heart disease. Thorax, 1998, vol. 53, no. 3, pp. 5-28.
  21. Katsumata , Okada T., Miyao M., Katsumata Y. High incidence of sleep apnea syndrome in a male diabetic population. Diabetes Res Clin Pract, 1991, no. 13, pp. 45-51.
  22. Lin C., Tsan K.W., Chen P.J. The relationship between sleep apnea syndrome and hypothyroidism. Chest, 1992, no. 102, pp. 1663-1667.
  23. Deegan C., McNicholas W.T. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J, 1996, no. 9, pp. 117-124.
  24. Бузунов, Р.В.; Ерошина, В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа / Терапевтический архив. – – № 3. – С. 59-62.
  25. Lavie , Herer P., Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ, 2000, no. 320, pp. 479-482.
  26. Marin M., Agusti A., Villar I., et al. Association between treated and untreated obstructive sleep apnea and risk of hypertension. JAMA, 2012, no. 307, pp. 2169-2176.
  27. Silverberg S., Oksenberg A., Iaina A. Sleep-related breathing disorders as a major cause of essential hypertension: fact or fiction? Curr Opin Nephrol Hypertens, 1998, no. 7, pp. 353-357.
  28. Kales , Bixler E.O., Cadieux R.J., Schneck D.W., Shaw L.C. 3rd, Locke T.W., Vela-Bueno A., Soldatos C.R. Sleep apnoea in a hypertensive population. Lancet, 1984, no. 2, pp. 1005-1008.
  29. Hersi A.S. Obstructive sleep apnea and cardiac arrhythmias. Annals of Thoracic Medicine, 2010, vol. 5, no. 1, pp. 10-17.
  30. Liston R., Deegan C., McCreery C., McNicholas W.T. Role of respiratory sleep disorders in the pathogenesis of nocturnal angina and arrhythmias. Postgrad Med J, 1994, no. 70, pp. 275-280.
  31. Olmetti , La Rovere M.T., Robbi E. Nocturnal cardiac arrhythmia in patients obstructive sleep apnea. Sleep Medicine, 2008, no. 9, pp. 475-480.
  32. Hoffstein , Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea. Chest, 1994, no. 106, pp. 466-471.
  33. Randazo D.N., Winters S.L., Schweitzer Obstructive sleep apnea induced supraventricular tachycardia. J Electrocardiol, 1996, no. 29, pp. 65-67.
  34. Lipford C., Flemming K.D., Calvin A.D. Associations between cardioembolic stroke and obstructive sleep apnea. Sleep, 2015, vol. 38, no. 11, pp. 1699-1705.
  35. Sanner M., Konermann M., Doberauer C., Weiss T., Zidek W. Sleep disordered breathing in patients referred for angina evaluation – association with left ventricular dysfunction. Clin Cardiol, 2001, no. 24, pp. 146-150.
  36. Shafer H., Koehler U., Ewig S., Hosper E., Tasci , Luderitz B. Obstructive sleep apnea as a risk marker in coronary artery disease. Cardiology, 1999, no. 92, pp. 79- 84.
  37. Hanly , Sasson Z., Zuberi N., Lunn K. ST-segment depression during sleep in obstructive sleep apnea. Am J Cardiol, 1993, no. 71, pp. 1341-1345.
  38. Grote , Sommermeyer D. Early atherosclerosis and cardiovascular events. Eur Respir Mon, 2010, no. 50, pp. 174-188.
  39. Gottlieb J., Yenokyan G., Newman A.B., et al. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the sleep heart health study. Circulation, 2010, no. 122, pp. 352-360.
  40. Redline , Yenokyan G., Gottlieb D.J., et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the sleep heart health study. Am J Respir Crit Care Med, 2010, no. 182, pp. 269-277.
  41. Young , Palta M., Dempsey J., at al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med, 1993, no. 328, pp. 1230-1235.
  42. Mokhlesi , et al. Obesity hypoventilation syndrome: prevalence and predictors in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath, 2007, no. 11, pp. 117-124.
  43. Dealberto J. Factors related to sleep apnea syndrome in sleep clinic patients. Chest, 1994, no. 105, pp. 1753-1758.
  44. Vgontzas N., Papanicolaou D.A., Bixler E.O., Lotsikas A., Zachman K., Kales A., Prolo P., Ma-Li Wong, Licinio J., PhiGold P.W., Hermida R.C., Mastorakos G., Chrousos G.P. Circadian Interleukin-6 Secretion and Quantity and Depth of Sleep. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 84, no. 8, pp. 2603-2607.
  45. Gronfier C., Luthringer R., Follenius M.A. A quantitative evaluation of the relationship between growth hormone secretion and delta wave electroencephalographic activity during normal sleep and after enrichment in delta Sleep, 1996, no.19, pp. 817-824.
  46. Rudman , Feller A.G., Nagraj H.S., et al. Effects of human growth hormone in men over 60 years. N Engl J Med, 1990, no. 323, pp. 1-6.
  47. Margel , et al. OSA is associated with erectile dysfunction. Urology, 2004, vol. 63, no. 3, pp. 545-549.
  48. Punjabi M., Beamer B.A. Alterations in glucose disposal in sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med, 2009, no. 179, pp. 235-240.
  49. Elmasry , Lindberg E., Berne C., et al. Sleep-disordered breathing and glucose metabolism in hypertensive men: a population-based study. J Intern Med, 2001, no. 249, pp. 153-161.
  50. Sforza E., Roche , Catherine Thomas-Anterion C. Cognitive Function and Sleep Related Breathing Disorders in a Healthy Elderly Population: the Synapse Study. Sleep, 2010, vol. 33, no. 4, pp. 515–521.
  51. Jackson L., Howard M.E., Barnes M. Cognition and daytime functioning in sleep-related breathing disorders. Prog Brain Res, 2011, no. 190, pp. 53-68.
  52. Kapen , Park A., Goldberg A., et al. The innocence and severity of obstructive sleep apnea in ischemic cerebrovascular disease. Neurology, 1991, no. 41, p. 125.
  53. Seneviratne , Puvanendran K. Excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea: prevalence, severity, and predictors. Sleep Med, 2004, no. 5, pp. 339-343.
  54. Goncalves A., Paiva T., Ramos E., et al. Obstructive sleep apnea syndrome, sleepiness, and quality of life. Chest, 2004, no. 125, pp. 2091-2096.
  55. Philip Sleepiness of occupational drivers. Ind Health, 2005, vol. 43, no. 1, pp. 30-33.
  56. Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A., et al. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: consistency of daytime Sleep, 1992, no. 15, pp. 13-16.
  57. Horstmann , Hess C.W., Bassetti C., et al. Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients. Sleep, 2000, no. 23, pp. 383-389.
  58. Cincinnati Children’s Hospital Medical Best evidence statement (BESt). Long-term outcomes in obstructive sleep apnea. Cincinnati (OH), 2009, p.10.
  59. Giles L., Lasserson T.J., Smith B.J., et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2006, vol. 1, CD001106.
  60. Enderlein S., Jörres R.A., Hitzl P., et al. Sleep Apnea is an Independent Correlate of Erectile and Sexual Dysfunction. J Sexual Medicine, 2009, no. 6, pp. 3147- 3157.
  61. Kaynak , Kaynak D., Oztura I. Does frequency of nocturnal urination reflect the severity of sleep-disordered breathing? J Sleep Res, 2004, no. 13, pp. 173-176.
  62. Yalkut , Lee L.Y., Grider J., Jorgensen M., Jackson B., Ott C. Mechanism of atrial natriuretic peptide release with increased inspiratory resistance. J Lab Clin Med, 1996, no. 128, pp. 322-328.
  63. Smith M. Obstructive Sleep Apnea, Home Sleep Monitoring online, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1518830-overview.
  64. Vazquez C., Tsai W.H., Flemons W.W., et al. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Thorax, 2000, no. 55, pp. 302-307.
  65. Nuber , Varvrina J., Karrer W. Predictive value of nocturnal pulse oximetry in sleep apnea screening. Schweiz Med Wochenschr Suppl, 2000, no. 116, pp. 120-122.