Медикаментозная терапия синдрома обструктивного апноэ сна

По итогам Европейского респираторного конгресса (Мадрид, Испания)

28 сентября – 2 октября 2019 г.

Р.В. Бузунов

Современные представления о генезе синдрома обструктивного апноэ сна указывают на то, что степень тяжести заболевания определяется 4-мя факторами: анатомической узостью дыхательных путей (ожирение, гипертрофия миндалин, ретрогратия), степенью реактивности глоточной мускулатуры на апноэ, величиной порога микропробуждения и нестабильностью вентиляционного контроля.

В частности, нестабильность вентиляционного контроля может утяжелять апноэ следующим образом. В вентиляционную фазу после обструктивного апноэ отмечается гиперпноэ и гипокапния, которая, в свою очередь, может вызывать кратковременную центральную гиповентиляцию или даже центральное апноэ, если уровень PCO2 падает ниже уровня апноэ. При центральном апноэ прекращается импульсация на мышцы-дилятаторы глотки. Это может приводить к постепенному сужению и спадению дыхательных путей. Фактически возникает центральнозависимое обструктивное апноэ, после окончания которого снова следует гипервентиляция. Далее цикл повторяется.

Логично предположить, что если удастся уменьшить нестабильность вентиляционного контроля, то это может привести к уменьшению частоты возникновения центральнозависимых обструктивных апноэ.

Хорошо известно, что при синдроме центрального апноэ сна (дыхании Чейна-Стокса) положительный эффект в плане уменьшения нестабильности дыхания дает ацетазоламид (диакарб). С учетом этого ряд авторов выдвигали гипотезу, что ацетазоламид может быть эффективен при лечении и обструктивного апноэ сна.

По данным 5-ти проведенных контролируемых исследований назначение ацетозоламида (диакарба) в дозах от 250 до 1000 мг в день в течение 7-14 дней приводило к снижению тяжести синдрома обструктивного апноэ сна (индекс апноэ/гипопноэ) на 30-50%. Причем у некоторых пациентов отмечалось снижение ИАГ на 70-80%.

В сравнительном исследовании эффективности ацетазоламида и СИПАП при СОАС снижение ИАГ при назначении препарата составило 42%, при СИПАП-терапии – 89%. Однако с учетом того, что приемлемость СИПАП составила около 60%, скорректированное снижение ИАГ у всей группы СИПАП составило всего 63%.

Таким образом, применение ацетазоламида у ряда пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна может давать очевидный положительный эффект. Вероятно, в большей степени эффект будет проявляться при исходно смешанном (комплексном) апноэ сна.

Еще одним потенциальным показанием к применению ацетазоламида может быть его назначение у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, у которых СИПАП-терапия индуцировала появление центрального апноэ сна (комплексное апноэ).

Целесообразно также рассмотреть возможность применения ацетазоламида у пациентов, которые отказались от СИПАП-терапии или по разным причинам.

Второй точкой применения современной фармакологии является усиление реакции глоточной мускулатуры в ответ на обструктивное апноэ. Логично, если мышцы будут быстрее реагировать на апноэ и отрывать просвет дыхательных путей, то это может привести как к снижению частоты возникновения апноэ, так и к их укорочению.

В докладе профессора L.T. Montemurro «Ato-oxy – первый опыт успешной фармакотерапии обструктивного апноэ сна» были приведены данные, что на настоящий момент наибольшую эффективность при лечении СОАС показала комбинация двух уже достаточно давно применяемых по другим показаниям препаратов: Атомоксетина и Оксибутинина. Атомоксетин является селективным ингибитором обратного захвата норадреналина и применяется при синдроме дефицита внимания у детей и взрослых.

Оксибудин – это м-холиноблокатор, применяемый при нейрогенном мочевом пузыре и энурезе.

Комбинация этих препаратов обладает синергетическим эффектом на тонус и реактивность глоточной мускулатуры. Их применение при СОАС приводит к достоверному снижению ИАГ и улучшение показателей сатурации (увеличение минимальной сатурации, снижение степени гипоксической нагрузки).

Следует, однако, отметить, что пока ни один из указанных выше фармакологических препаратов не имеет официально утвержденного показания для лечения храпа и/или обструктивного апноэ сна.

В настоящее время (2019 г.) идут клинические испытания (фаза 1-2) еще пяти различных фармакологических препаратов для лечения СОАС, в частности их проводят такие фармацевтические гиганты, как Байер (блокатор калиевых каналов) и Merck (Gefapixant – селективный антагонист пуринергических P2X2/3 рецепторов).

В заключение следует отметить, что, конечно, фармакология не заменит применения СИПАП у пациентов с тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна, особенно при наличии серьезных коморбидных состояний (гипертония, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность и т.д.). Но у некоторых пациентов, у которых в генезе СОАС играют роль нестабильность вентиляционного контроля и сниженная реактивность глоточной мускулатуры, применение соответствующих групп фармацевтических препаратов может быть вполне оправданным.

Хотелось бы верить, что когда-нибудь в будущем все же можно будет выпить волшебную таблеточку и спокойно спать без храпа и апноэ.