Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.
zametki-o-poseshhenii-kongressa-amerikanskih-professionalnyih-somnologicheskih-soobshhestv-american-professional-sleep-societies-sleep-2013-baltimore-maryland-ssha-1-5-iyunya-2013-goda

Заметки о посещении конгресса Американских профессиональных сомнологических сообществ (American Professional Sleep Societies – SLEEP 2013), Baltimore, Maryland, США, 1-5 июня 2013 года

Комментариев: 2
14
09.13

 

Уважаемые коллеги!

 Публикацию этих заметок я решил перенести с июня на сентябрь, т.е. время, когда большинство врачей включается в рабочий процесс после летних отпусков. Прежде всего рекомендую прочитать (кто не читал) заметки об аналогичном конгрессе в Бостоне в 2012 году (http://buzunov.ru/2012/07/14/1425/). Тогда будут лучше понятны некоторые соображения, которые я выскажу здесь.

 

За прошедший год мало что изменилось в технологиях обследования и лечения расстройств сна и нарушений дыхания во сне. Это, по всей видимости, было обусловлено двумя причинами. Во-первых, не было каких-то «прорывных» идей, во-вторых, кризис как в экономике в целом, так и в медицине в частности, привел к сокращению бюджетов на новые технологические разработки.

Однако многое поменялось в регулировании сомнологических услуг государством и в психологии американских врачей-сомнологов. Если несколько лет назад преобладала общая эйфория по поводу интенсивного (считай, прибыльного для врачей) развития сомнологии, то особенно в последние год-два все задумались, как действовать или даже просто выживать в условиях кризиса и резко снижающегося финансирования сомнологии страховыми компаниями.

Чтобы лучше понять всю остроту динамики ситуации, опишу условия, в которых работали сомнологические лаборатории еще несколько лет назад и сейчас. До 2008-2009 годов основные доходы (до 90%) сомнологических центров формировались за счет обследования пациентов и лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. В соответствии с требованиями Американской Академии медицины сна  (ААМС) диагноз СОАС можно было установить, только проведя сложное и дорогостоящее исследование – полисомнографию. Эти рекомендации ААМС были написаны самими же сомнологами, что позволяло им максимально зарабатывать в своих сомнологических центрах. Значительные средства также получали компании, которые продавали оборудование для СИПАП-терапии.

На практике это выглядело так. При подозрении на синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) лечащий врач должен был дать пациенту направление на обследование в сомнологический центр. У пациента проводилась полисомнография, за которую страховая компания выплачивала 1500 долларов США. Если у человека выявлялся синдром обструктивного апноэ сна средне-тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) > 15 в час), то это являлось показанием к назначению СИПАП-терапии. СИПАП-терапия также могла назначаться  при СОАС легкой степени (ИАГ от 5 до 15 в час), если у пациента имелась сопутствующая сердечно-сосудистая патология, сонливость или другая неврологическая симптоматика. Такая широкая трактовка показаний привела к тому, что практически у большинства обследованных пациентов появлялись показания к пробной СИПАП-терапии. Проведение одной ночи пробного лечения также обходилось страховой компании в 1500 долларов США. Итого, на обследовании одного пациента сомнологический центр зарабатывал 3000 долларов за 2 дня. Весьма неплохие деньги даже по меркам США. Не мудрено, что сомнологические центры начали расти как грибы. Несколько лет назад мне один американский сомнолог с гордостью рассказывал, что у него в городке с 80-тысячным населением функционировало 2 лаборатории сна на 4 койки каждая. И они были загружены на несколько недель вперед!

Так как СИПАП закономерно устранял нарушения дыхания во сне в первую же ночь, то подавляющему большинству пациентов тут же рекомендовалось приобрести СИПАП для домашнего пользования. Стоимость аппаратов в пределах 1500 долларов также оплачивали страховые компании. При этом мало кого заботила дальнейшая судьба пациента. Даже если он через два дня полностью прекращал СИПАП-терапию, все уже получили свои деньги. В этой ситуации возникал законный вопрос, стоило ли тратить такие усилия и средства, если после этого человек все равно не лечился?

В проигрыше оказывался сам пациент, который бесполезно потратил массу времени и государство, которое заплатило в общей сложности 4,5 тыс. долларов за сам факт постановки диагноза, за которым не последовало эффективного лечения. При этом расходы на сомнологические услуги в США росли в геометрической прогрессии. Так не могло продолжаться долго, да и мировой финансовый кризис ускорил кардинальные изменения в регулировании сомнологических услуг.

Американская медицинская ассоциация (АМА) в 2008 году приняла решение, что достоверный диагноз синдрома обструктивного апноэ сна можно поставить с помощью достаточно простого метода — респираторного мониторинга, включающего всего два датчика: пульсоксиметр и носовую канюлю. Чтобы лучше понять расстановку сил, поясню, что АМА – это структура, которая определяет политику страховых выплат государством. Т.е. она пытается максимально сэкономить деньги при сохранении должных стандартов медицинской помощи. Американская академия медицины сна  (ААМС) – это профессиональная ассоциация сомнологов, которая предлагает свои стандарты, которые в значительной степени отражают корпоративные интересы лиц ее создавших. Понятно, что ААМС пыталась внедрять те стандарты, которые позволили бы получить от страховых компаний как можно больше денег за сомнологические услуги.

В 2008-2012 году продолжалась активная борьба между АМА и ААМС, которая завершилась победой АМА и, можно сказать, здравого смысла. Были предложены достаточно кардинальные решения, которые обеспечили существенную экономию ресурсов, но в то же время не привели к существенному ухудшению качества сомнологической помощи. Вот основные направления реформы:

  1. Снижение страховых выплат в среднем с 1500 до 800 долларов за полную полисомнографию.
  2. Внедрение преавторизации (утверждения) экспертами страховых компаний направлений от врачей на полисомнографию. Такая система часто используется и в отечественных страховых компаниях при решении вопроса о проведении дорогостоящих методов обследования и лечения. Ранее в США врач по своему усмотрению решал вопрос о целесообразности назначения полисомнографии. Этим, кстати, пользовались сомнологические центры и всеми возможными способами «прикармливали» врачей, посылающих людей на обследования. Внедрение преавторизации страховыми компаниями практически в два раза снижает частоту направления пациентов на полисомнографию.
  3. Внедрение более простых и дешевых методик обследования пациентов в стационаре и на дому с помощью портативных респираторных и кардио-респираторных диагностических систем (страховые выплаты от 150 до 300 долларов за исследование).  На конгрессе в актовой речи бывшего президента Американской академии медицины сна Nancy Collop (см. http://www.aasmnet.org/collopbio.aspx) прозвучали такие слова: «Если Вы еще не поняли, что домашнее тестирование нарушений сна пришло в серьез и надолго, то на следующий год Вы, возможно, останетесь не у дел».
  4. Страховые выплаты за СИПАП-аппарат осуществляются не по факту того, что человек начал лечиться, а только после трех месяцев регулярного лечения (минимум 4 часа за ночь, минимум 50% ночей). Тем самым, обеспечивается принцип: платим только за эффективное и приемлемое для пациента лечение. В этой ситуации сомнологические центры или компании по уходу на дому заинтересованы в том, чтобы лечение назначалось именно тем пациентам, которые почувствуют от него максимальный эффект и будут продолжать лечение.
  5. Страховые компании оплачивают только самые простые неавтоматические СИПАП-аппараты. Если пациент хочет использовать Авто-СИПАП и обеспечить дополнительный комфорт, то он самостоятельно должен покрыть разницу в цене прибора.
  6. Замена масок и других многоразовых элементов лечебного оборудования не по графику (например, раз в полгода), а только в связи с приходом в негодность.

Конечно, при любой реформе возможны перекосы. В частности на конгрессе приводился пример, когда врач подал заявку в страховую компанию на тест множественной латентности ко сну по поводу подозрения на нарколепсию (выполняется только с помощью полисомнографа в стационарных условиях), а, с позволения сказать, «эксперт» страховой копании ответил, что надо провести тест дома с помощью портативной скрининговой системы.

Как эти изменения в США и в мире в целом влияют на рынок сомнологических услуг в России? Пока никак. У нас совершенно другие принципы работы сомнологических центров в условиях практически полного отсутствия страхового покрытия данного вида услуг. Пациент за все платит сам, так что роль страховых компаний в регулировании процесса назначения исследований сведена практически к нулю. Цены на исследования регулируются на основании соотношения спроса и предложения, т.е. принципов свободного рынка.  Наряду с дорогой полисомнографией вполне успешно развивались более простые и дешевые методы диагностики СОАС (кардио-респираторный и респираторный мониторинг, компьютерная пульсоксиметрия).

Комментарии:
  • Андрей:

    Все верно. Живу в США, апноэ пытаюсь «победить» уже два года. За CPAP ResMed S9 Auto систему поставщик медицинского оборудования выставил счет страховой в 11 тыс. долларов, при ее рыночной стоимости около 3-4 тыс. Вообще не понимаю как это им с рук сходит здесь.

  • Денис:

    Действительно, сомнологическая вольница должна была рано или поздно закончиться. Сливки сняты, дальше начинается рутинная работа в условиях нарастающей конкуренции. Нам еще предстоит придти к этому процессу, но отправная точка, учитывая справедливо отмеченный рост доступности скрининговых методов, будет другой, нежели в США.