Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.
Бузунов Р.В. на конгрессе ERS

Заметки о посещении ежегодного конгресса Европейского респираторного общества (ERS) (9-13 сентября, Милан, Италия)

Комментариев: 0
21
09.17

 

 

 

 

 

 

Наверное, самым значимым событием на конгрессе для меня была встреча с профессором Колином Салливаном – создателем метода СИПАП и основоположником направления СИПАП-терапии. На встрече мы с ним обсудили реализацию нового образовательного проекта Российского общества сомнологов «Обучение врачей различных специальностей новым компетенциям в области диагностики и лечения расстройств дыхания во сне».

2017_Роман Бузунов и Колин Салливан

К слову сказать, мы поддерживаем с профессором Салливаном личные и рабочие контакты уже более 17 лет. Впервые я познакомился с ним на 6-м Всемирном конгрессе по сонному апноэ, который проходил в Сиднее (Австралия) в 2000 г.

Colin Sullivan_Roman Buzunov_2000

В 2015 году он лично поздравлял Центр медицины сна санатория «Барвиха» с 20-летним юбилеем…

поздравление Колина Салливана Центру медицины сна

Колин в последние годы активно выступает за то, чтобы респираторная сомнология перестала быть только уделом «больших» сомнологов. Сейчас даже в развитых странах остро стоит проблема недостатка ресурсов и длинных листов ожидания в сомнологические центры. Если проводить диагностику и лечение СОАС только в сомнологических центрах, то большое количество пациентов останутся недиагностированными и нелеченными. Доктор Салливан неоднократно подчеркивал в своих выступлениях на конгрессах, что необходимо обучать врачей первичных звеньев здравоохранения вопросам диагностики и лечения апноэ сна. Это позволило бы существенно увеличить выявляемость нарушений дыхания во сне и помочь большему числу пациентов.

Наша идея о том, что необходимо интегрировать респираторную сомнологию в практическую работу врачей различных специальностей, нашла горячую поддержку профессора Салливана. Понимание лечащим врачом всего комплекса проблем, связанных с апноэ сна, позволит лучше лечить пациентов. Кардиологи будут лучше лечить рефрактерную к лечению гипертонию и ночные нарушения ритма, урологи будут понимать, что делать учащенным ночным мочеиспусканием при апноэ сна, ЛОРы не будут отрезать небные язычки у пациентов с тяжелой степенью СОАС, неврологи более осторожно будут подходить к назначению снотворных и транквилизаторов у пациентов с плохим сном…

Важно дать лечащему врачу не только теоретические знания, но и достаточно простые инструменты для диагностики и лечения апноэ сна, которые он смог бы применить в рамках своей практической работы. В этом случае можно рассчитывать на то, что гораздо больше пациентов получат квалифицированную помощь при синдроме обструктивного апноэ сна. В этом русле наши мысли вполне совпадают с мнением профессора Салливана.

В заключение я выразил надежду, что Колин сможет посетить Москву и выступить на одной из наших сомнологических конференций. Мы договорились в ближайшем будущем обсудить практические детали такой поездки.

Теперь, что касается самого Европейского респираторного конгресса. Действо, как обычно, впечатляет. Современный конгресс-центр MiCo в Милане, больше 25000 участников, обширная научная программа (450 страниц симпозиумов, школ, докладов и т.д).

конгресс_апноэ снаВыставка_сомнология_общий план

К сожалению, на этом конгрессе я встретил еще меньше врачей из России, чем на предыдущем в Лондоне. Может, конечно, я ходил не на те сессии, которые посещали отечественные пульмонологи. Единственным знакомым врачом оказался главный внештатный пульмонолог МЗ С.Н. Авдеев, которого я увидел на выставке. Я у него поинтересовался, почему так мало врачей приехало? Он мне возразил, что их не так уж и мало – около 300.

К сожалению, 300 – это капля в море. По данным Википедии население Европы составляет около 740 млн. человек, из них население России — 140 млн. человек. Теперь давайте составим простую пропорцию. Если от 740 млн. населения всей Европы приехало 25000 врачей, то от 140 млн. населения России должно было бы приехать 4730 врачей. А приехало 300 — в 15,7 раза меньше. Собственно, это практически отражает уровень нашего отставания по финансированию здравоохранения на душу населения от развитых стран. Например, от Финляндии мы отстаем в 12 раз, от Германии в 16 раз, а от США – в 40 раз. Причем, насколько я знаю, в Москве (да и во всей России) идет целенаправленная политика по дальнейшему уменьшению числа пульмонологов, функции которых передаются врачам общей практики (ВОП). Но… Не будем о грустном.

Что касается сферы моего интереса: было больше двадцати симпозиумов по расстройствам дыхания во сне и различным видам неинвазивной вспомогательной вентиляции легких (СИПАП, БИПАП, сервовентиляция), 8 постерных сессий по данной тематике.

Доклад_апноэ сна
Тезисы по апноэ

Тезисы по апноэ

Каких-то прорывных идей в области диагностики и лечения расстройств дыхания во сне не было. Остановлюсь на том, что меня заинтересовало или привело к каким-то мыслям по улучшению дальнейшей работы:

  1. Много внимания уделялось обеспечению приверженности к СИПАП-терапии. Описывались и известные техники когнитивной поведенческой терапии, структурированных интервью, наблюдения по определенному графику за пациентами. Для себя я решил, что в наш существующий протокол наблюдения за пациентами мы добавим телефонное интервью с медсестрой, которая будет проводить структурированный опрос через 5 дней от начала лечения в домашних условиях, включающий 8-10 вопросов по лечению. В случае формального выявления проблем уже будет подключаться врач и назначаться его консультация.
  2. Активно развивается направление 0nline-контроля за эффективностью проведения лечения, когда данные с лечебных аппаратов автоматически сбрасываются в облако, и информация становится доступной врачу в реальном времени. К сожалению, в России внедрить такие технологи пока не представляется возможным, что обусловлено как дополнительными затратами, так и законодательными ограничениями по передаче персональных данных на облачные сервисы провайдеров, расположенных за рубежом.
  3. Несколько лет назад появились сообщения, что СИПАП-терапия может приводить к повышению массы тела у пациентов с апноэ сна. Это было весьма неожиданно для меня, так как при работе над своей докторской диссертацией я показал четкое и достоверное снижение массы тела у большинства пациентов с ожирением. На постерной сессии была представлена работа, которая показывала, что у пациентов c тяжелым СОАС без ожирения (ИАГ <30) масса тела достоверно увеличивалась, а у пациентов с ожирением (ИАГ>30) масса тела достоверно снижалась. Это все расставляет на свои места. Как известно, тяжелое апноэ ведет, в частности, к снижению продукции гормона роста, который у взрослых несет анаболическую функцию. Если у пациента с ожирением соматотропный гормон начинает работать, то это ведет к мобилизации жира из депо и превращению его в энергию и мышечную массу. Если даже мышечная масса нарастает, то это не приводит к общему увеличению массы тела, так как человек теряет значительные жировые отложения. Если же у человека исходно нет ожирения, а соматотропный гормон вызывает рост мышечной массы, то человек даже может нарастить вес, но это будет не за счет жира, а за счет увеличения двигательной активности и роста мышечной массы.
  4. В одном из докладов было отмечено, что при использовании FOT-технологии для дифференцировки обструктивных и центральных апноэ иногда можно столкнуться с ситуацией, что на ПСГ апноэ выглядит как центральное (отсутствуют дыхательные усилия при апноэ), а аппарат классифицирует его как обструктивное. Это можно отмечать даже при дыхании Чейна-Стокса, которое очевидно имеет центральный генез. В своей практике мы используем линейку аппаратов Prisma Line (Prisma 20A, Prisma 25S), в которых применяется FOT-технология, и периодически наблюдаем аналогичную картину. Это может быть обусловлено тем, что в момент центрального апноэ вероятно развитие коллапса дыхательных путей, и апноэ фактически становится обструктивным, хотя в его генезе значительную роль играет центральный компонент. Если же на такие апноэ повышать давление, то можно еще более усугубить центральное апноэ. Остается открытым вопрос, как должны реагировать Авто-СИПАП-аппараты в данной ситуации. Мне кажется, что лучше всего подбирать фиксированное давление СИПАП, а также проводить пробное лечение диакарбом (ацетазоламидом) с целью воздействия на центральный компонент нарушений.
  5. Продолжается активная дискуссия о том, у каких категорий пациентов можно или нельзя применять адаптивную сервовентиляцию. Как известно, исследование SERVE-HF показало увеличение сердечно-сосудистой и общей смертности у пациентов с сердечной недостаточностью, сниженной фракцией выброса (<45%) и преимущественно центральным апноэ сна. В настоящее время у данной группы лиц сервовентиляция противопоказана. В проведенных популяционных исследованиях было показано, что указанная группа лиц составляет всего 10% от всех категорий пациентов с центральным апноэ. У остальных применение сервовентиляции возможно, но требуется тщательное наблюдение за пациентом и оценка его состояния в динамике. Необходимо проведение рандомизированных исследований, которые ответили бы на вопрос о том, насколько сервовентиляция эффективна и безопасна у других категорий пациентов с центральным апноэ.

Традиционно уделим внимание выставке медицинского оборудования. Со времени прошлого ERS конгресса в Лондоне в 2016 году тоже мало что изменилось в тенденциях развития аппаратного обеспечения методов диагностики и лечения апноэ. Об этих тенденциях можно прочитать в заметках о лондонском конгрессе в разделах о сомнологическом оборудовании и о СИПАП-терапии.

На выставке были представлены все основные производители оборудования для диагностики и лечения расстройств дыхания во сне. Традиционно осмотр выставки я начал с компании Loewenstein Medical (ранее Weinmann, Германия). Последние 10 лет мы с успехом используем диагностическое и лечебное оборудование именно этой компании.

Выставка _Компания Loewenstein_Роман БузуновВыставка_Роман Бузунов

Стоит отметить, что компания Loewenstein Medical вкладывает существенные ресурсы в разработку нового респираторного оборудования и в обеспечение качества производства. Отражением этого является выпуск на рынок в конце 2015 года новой линейки оборудования для СИПАП/БИПАП/ТРИПАП-терапии Prisma Line. Центр медицины сна санатория «Барвиха» уже оснащен этим оборудованием. В настоящее время компания построила новое производственное помещение возле головного офиса в Гамбурге и переводит все научно-исследовательские и производственные подразделения «под одну крышу», что сделает еще более быстрым процесс разработки, внедрения и производства новых поколений оборудования.

Из заслуживающих внимания тенденций можно отметить появление большего количества мини-СИПАП-аппаратов. В частности, такие аппараты презентовали компании ResMed и Phillips-Respironics.

Мини-СИПАП DreamStation Go, 840 г (Phillips, Германия). Рядом лежит телефон Samsung S7

Мини –СИПАП DreamStation Go

Мини-СИПАП Air Mini, 300 г (ResMed, Автралия). Рядом лежит носо-ротовая маска

СИПАП_Мини ResMed c маской

Хотя указанные выше производители представляют вывод этих моделей на рынок почти как революцию, это, мягко говоря, преувеличение. Первые мини-СИПАП-аппараты впервые появились уже более 10 лет назад. На фотографии ниже представлены 2 модели таких аппаратов, которые как образцы остались в нашем Центре медицины сна. Аппарат KXS (Kaerys, Франция) мы тестировали в 2005 году (12 лет назад), Transcend (Somnetics, США) — в 2010 г. (7 лет назад).

мини сипап

К сожалению, их эксплуатационные характеристики не удовлетворили ни нас, ни наших пациентов. Аналогичная ситуация сложилась и в мире, где поначалу был определенный энтузиазм по поводу мини-СИПАП-аппаратов, который достаточно быстро сошел на нет. Но, как известно, история развивается по спирали, и сейчас мы наблюдаем, что некоторые производители снова вернулись к идее вывода на рынок мини-СИПАП-аппаратов.

Почему же мини-СИПАП-аппараты не заняли какой-то существенной доли рынка? Понятно, что основным достоинством мини-СИПАП-аппаратов является их небольшой вес. Но, как известно, у каждой медали есть две стороны. Минимизация размеров наложила определенные ограничения на другие пользовательские функции, обеспечивающие эффективность и комфорт лечения. Почти абсолютная аналогия с автомобилями. Есть миниатюрным автомобиль «MINI» от BMW, который имеет свои достоинства, но у нас на дорогах чаще можно встретить гораздо более крупные автомобили BMW 5,7 серий.

Более подробно о плюсах и минусах мини-СИПАП-аппаратов можно почитать в статье, которую я недавно опубликовал в блоге: «Портативный СИПАП-аппарат для путешествий: чем меньше, тем лучше?» .

С нашей точки зрения важно соблюдать баланс между минимизацией размера СИПАП-аппаратов и эффективностью/комфортом лечения. С 2001 г. по 2007 г. мы работали с аппаратом Good Knight 420E (Франция), который с одной стороны весил всего 750 грамм, с другой – имел все «взрослые» функции в плане обеспечения эффективности, безопасности и комфорта лечения. Более того, имелась возможность подсоединения нагреваемого увлажнителя к данному аппарату. В кратковременных поездках он мог использоваться без увлажнителя, а при стационарном использовании в домашних условиях – с увлажнителем. В настоящее время выпускается более новое поколение данных аппаратов под названием EcoStar (Sefam, Франция).

Авто-СИПАП EcoStar, 750 г (Sefam, Франция)

Авто-СИПАП EcoStar

Последние годы и серьезные «стационарные» авто-СИПАП-аппараты типа Prisma 20A (Loewenstein, Германия) стали весить не более 1,5 кг, так что грань между мини- и обычными СИПАП-аппаратами практически стерлась. Практически любой современный аппарат вполне просто транспортируется в небольшой сумке. В связи с этим большинство наших пациентов применяют в домашних условиях обычные СИПАП-аппараты и вполне комфортно с ними путешествуют.

Если все же остро стоит вопрос минимизации оборудования у пациентов, которые часто ездят в командировки, то только в этом случае имеет смысл обращать внимание на мини-СИПАП-аппараты. Но надо понимать, что они не предназначены для долгосрочного применения в домашних условиях. В этом случае, вероятно, целесообразно иметь два аппарата: один «стационарный» – для использования дома, второй «мини» – для поездок.

Традиционно широко были представлены СИПАП- и БИПАП-аппараты из Китая. Я насчитал 6 моделей. Хочу отметить, что год от года их аппараты ставятся все лучше и лучше, хотя, конечно, они пока уступают по функционалу таким грандам как Loewenstein Medical, ResMed или Phillips.

Что касается полисомнографического оборудования, то на наших глазах происходит медленная смерть полисомнографии. Еще 5-6 лет назад на аналогичных конгрессах полисомнографические системы представляли 10-12 компаний. Сейчас я насчитал всего пять производителей. Это обусловлено двумя факторами:

  1. За последние 20 лет не произошло никаких принципиальных изменений методики полисомнографии, т.е. сами технологии практически не развиваются, да и никто не представляет, как они должны развиваться.
  2. Последние 10 лет имеется четкая тенденция к упрощению диагностики расстройств дыхания во сне с применением кардио-респираторных и респираторных систем, так что сам рынок полисомнографических систем имеет очевидную тенденцию к уменьшению.

Вот, пожалуй, и все, что можно сказать о выставке оборудования и конгрессе в целом. До встречи на ERS конгрессе в Париже! Надеюсь, что там российских врачей будет больше.

сомнолог Бузунов Р.В. сомнологический конгресс

Комментарии: