Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.
shkola-kardiologa-pochemu-nado-diagnostirovat-obstruktivnoe-apnoe-sna

Школа кардиолога | Почему надо диагностировать обструктивное апноэ сна

Комментариев: 2
25
03.12

В развитых странах проблеме синдрома обструктивного апноэ сна уделяется большое внимание. Монографии по апноэ сна исчисляются сотнями,  а статьи – десятками тысяч.  Функционируют тысячи сомнологических центров, услуги которых покрываются медицинскими страховками. К сожалению, в отечественном здравоохранении врачи практически не уделяют внимания диагностике и лечению синдрома обструктивного апноэ сна. Это обусловлено рядом факторов. Во-первых, плачевным состоянием здравоохранения в целом, что не способствует внедрению инноваций. Во-вторых, отсутствием отечественных стандартов по диагностике и лечению апноэ сна. В-третьих, недостатком отечественных публикаций по данной теме. В-четвертых, достаточно ригидным мышлением врачей, которые в создавшихся условиях не заинтересованы прилагать какие-либо усилия для внедрения новых направлений.

Мы вряд ли можем повлиять на первые две причины в обозримом будущем, но в наших силах постараться повысить информированность врачей об апноэ сна. Этому и служит вышедшее из печати практическое руководство для врачей: Р.В. Бузунов, И.В. Легейда, Е.В. Царева «Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей». Почитать и скачать его можно здесь. В рамках своеобразного анонса я попытаюсь убедить кардиологов, что  диагностировать и лечить синдром обструктивного апноэ сна необходимо. Тогда, возможно, появится интерес к тому, чтобы прочитать указанное руководство и применить полученные знания на практике.

Три года назад мне пришлось выступать с лекцией по сердечно-сосудистым осложнениям синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в одном крупном кардиологическом центре федерального значения. На лекции присутствовало около 50 врачей, преимущественно кардиологов. На просьбу лектора поднять руку тем, кто за прошедший год установил диагноз СОАС хотя бы у одного из своих пациентов, ни одной руки не поднялось. В этой связи возникает резонный вопрос. Почему кардиологи не диагностируют и не лечат СОАС? Возможными логичными объяснениями могут быть очень низкая распространенность заболевания, невысокая клиническая значимость, трудности с постановкой диагноза или отсутствие эффективных методов лечения. Возьмем, например, амилоидоз сердца, обусловленный болезнью легких цепей. Крайне редкая патология со стертой клинической картиной, весьма непростой диагностикой и сомнительными перспективами в отношении лечения. Логично, что данная патология не является актуальной для большинства кардиологов и весьма неуместно требовать от них чрезвычайных усилий по массовой диагностике и лечению данного патологического состояния.

В отношении СОАС картина диаметрально противоположная. В соответствующих разделах данного издания можно будет более подробно ознакомиться с эпидемиологией СОАС. Мы приведем лишь несколько фактов, интересных для кардиологов. В 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7 – 1994 г.) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичной артериальной гипертонии. У пациентов с рефрактерной к лечению гипертонией частота СОАС достигает 83%.

Проведенное в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» исследование показало, что у пациентов с ночными брадиаритмиями частота СОАС достигает 69%. Недавно при нашем участии было проведено исследование распространенности апноэ сна у пациентов стационарного кардиологического отделения ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Протокол исследования предполагал сплошное проведение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии во время ночного сна у всех пациентов, поступивших в отделение в течение двух месяцев. У 36% пациентов выявлены нарушения сатурации во сне, характерные для средне-тяжелых форм апноэ сна. Таким образом, СОАС является чрезвычайно распространенной патологией у кардиологических пациентов.

Зададим, возможно, нелепый вопрос. Нужен ли кардиологу пульсоксиметр? Ответ очевиден — нужен, так как сердечно-сосудистая и дыхательные системы обеспечивают поддержание важнейшего параметра жизнедеятельности организма – насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации). К слову, общая протяженность всех сосудов человека составляет около 86 000 километров, общая площадь легких — около 100 кв. метров. За сутки мы делаем около 20000 вдохов и вдыхаем 10 кубометров воздуха. Сердце сокращается около 100000 раз и прокачивает 7 тонн крови. И вся эта титаническая работа нужна для обеспечения единственного показателя– сатурации.

Но, следуя сегодняшней отечественной практике, пульсоксиметр почему-то необходим кардиологу только днем. Ночная сатурация практически не измеряется в обычном кардиологическом отделении и, тем более, у амбулаторного кардиологического пациента. Конечно, в кардиореанимации пульсоксиметр устанавливают круглосуточно, но нам достаточно часто приходилось слышать истории о том, что тревожную сигнализацию пульсоксиметра на ночь просто отключали из-за ее постоянного срабатывания в ночное время. Если вспомнить о том, что при тяжелых формах СОАС может быть 300-400 остановок дыхания за ночь с выраженным падением сатурации, то не удивительно, что многочисленные срабатывания тревоги раздражали и персонал и рядом лежащих пациентов.

Было бы глупо в настоящее время убеждать кардиологов в необходимости применять холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД. Всем известно, что в ночное время могут регистрироваться нарушения ритма и проводимости, которые не фиксируются днем. При мониторировании АД имеется возможность выявить отсутствие снижения АД в ночное время (non-dipper) или даже его повышение по сравнению с дневным АД (night-peaker). Прогностически такие показатели АД весьма неблагоприятны. Существенная диагностическая информация, которую позволяют получать указанные методики, обусловила их повсеместное внедрение.

Кардиологам хорошо известная и сердечная астма в ночное время. Одним из наиболее распространенных объяснений является следующее: Ночные приступы сердечной астмы наблюдаются в положении лежа при перераспределении жидкости из отеков нижних конечностей в системный кровоток, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и венозного возврата в сердце и легкие. Но не все так просто с объяснением патогенеза. Вот как пишет С.Г.Вайсбейн в руководстве «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней»: «Непонятно, почему хронический сердечный застой, даже резко выраженный, не вызывает приступов сердечной астмы. Самый приступ удушья, с его внезапным началом, крайне тяжелым течением и часто таким же внезапным окончанием, ночной характер приступов не укладываются в эти чисто механистические представления».Еще одной патологией, специфически развивающейся во время сна, является дыхание Чейна-Стокса, при котором отмечаются центральные остановки дыхания, сопровождающиеся циклическими падениями сатурации.

Таким образом, у кардиологических пациентов сон, зачастую, является провоцирующим фактором развития сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных, в частности падением сатурации. Но, как уже говорилось, отечественные кардиологи практически не уделяют внимания исследованию данного показателя в ночное время.

В последние годы в мировой практике широкое распространение получили портативные компьютерные пульсоксиметры, которые позволяют выполнять измерение сатурации с частотой 1 раз в секунду. Таким образом, за ночь прибор выполняет более 28000 измерений и сохраняет данные в памяти для последующей обработки. Как показывают зарубежные исследования и наши работы, компьютерная пульсоксиметрия может с успехом использоваться для массового скрининга апноэ сна и хронической ночной гипоксемии у кардиологических пациентов. Следует отметить, что стоимость компьютерного пульсоксиметра составляет всего около 35000 рублей.

В приказе Минздрава РФ  №4 от 24.01.2003 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации» в перечне специальных исследований для выявления вторичной артериальной гипертонии указана полисомнография, как основной метод точной диагностики синдрома нарушения дыхания во сне. К сожалению, мало кто из кардиологов знаком с данной информаций, так как в России функционирует не более 50 полисомнографических систем. Тому есть определенные объективные причины, обусловленные дороговизной оборудования (около 2,5 млн. руб.) и трудоемкостью методики с одной стороны, и ограниченностью ресурсов, с другой стороны. Однако в последние годы появились существенно более простые и доступные диагностические методики, например, респираторный мониторинг. Система респираторного мониторинга регистрирует в течение ночи дыхание, храп, сатурацию и пульс. По данным Американской медицинской ассоциации (2008 г.) данная методика обеспечивает точную диагностику СОАС. Стоимость системы респираторного мониторинга – 200000 рублей, что немногим выше стоимости зарубежного компьютеризированного электрокардиографа.

Таким образом, в настоящее время имеется возможность проведения как скрининга апноэ сна с использованием компьютерных пульсоксиметров, так и установления точного диагноза с применением респираторных сомнологических систем. Причем эти методики не являются дорогостоящими и не требуют значительных затрат времени персонала.

Важно отметить, что современная медицина позволяет не только поставить точный диагноз СОАС, но и эффективно лечить данное состояние. Основным методом лечения средне-тяжелых форм СОАС является проведение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением (CPAP-терапия – английская аббревиатура от Continuous Positive Airway Pressure). CPAP-терапия достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых осложнений и улучшает качество жизни пациентов. Стоит отметить, что до внедрения CPAP-терапии основным методом лечения тяжелых форм СОАС являлась трахеостомия.

Таким образом, распространенность синдрома обструктивного апноэ сна у кардиологических пациентов чрезвычайно высока. СОАС вносит существенный вклад в развитие серьезных, а порой, и фатальных сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время имеются точные и достаточно простые методики диагностики, а также эффективные методы лечения СОАС.

Надеемся, что у читателей не осталось сомнений в необходимости диагностики и лечения СОАС. В связи с этим возникает вопрос, а почему же в отечественной кардиологии так мало уделяется внимания проблеме СОАС? Здесь играют роль ряд факторов. Парадокс заключается в том, что с одной стороны есть очевидная доказательная база о сердечно-сосудистых осложнениях СОАС. В рекомендациях Всероссийского общества кардиологов упоминается о необходимости диагностики и лечения СОАС. Имеется приказ Минздрава РФ №4 от 24.01.2003, который обязывает выполнять полисомнографию при подозрении на СОАС у пациентов с гипертензией. Более того, в приказе N 599н от  19.08.2009 «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля (с изменениями на 28 апреля 2011 года)» в стандарте оснащения кардиологического отделения указан «Аппарат для проведения спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением и маски к нему (не менее 1 шт. на 6 коек)». Фактически это оборудование для СРАР-терапии. Данный аппарат в кардиологии применяется в двух случаях: 1) купирование начинающегося отека легких; 2) лечение синдрома обструктивного апноэ сна.

С другой стороны в настоящий момент не имеется утвержденных стандартов обследования кардиологических пациентов, в которых бы упоминались методы диагностики нарушений дыхания во сне. В частности,  в приказе Миндравсоцразвития  РФ от 13.06.2007 №419 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным эссенциальной первичной артериальной гипертензией (при оказании специализированной помощи)» в перечне методов исследования упоминается эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, УЗИ почек, дуплексное сканирование артерий и дуги аорты. Но ничего не сказано об исследовании насыщения крови кислородом! И, тем более, о необходимости проведения пульсоксиметрии или кардио-респираторного мониторинга во время сна. Соответственно, по современным отечественным стандартам кардиологическое отделение не обязано проводить диагностику СОАС у пациентов с артериальной гипертонией. Аналогичная ситуация складывается и со стандартами по диагностике и лечению других сердечно-сосудистых заболеваний, при которых имеется высокий риск СОАС. В связи с этим страховые компании на совершенно законных основаниях отказывают в компенсации расходов на диагностику и лечение СОАС.

В данной ситуации кардиологи не могут проводить адекватное обследование пациентов на предмет выявления апноэ сна. В личных беседах доктора говорят, что если мы не будем диагностировать СОАС, то никакой ответственности за это не понесем. А, вот, если решим диагностировать расстройства дыхания во сне, то это повлечет увеличение койко-дня и дополнительное использование ресурсов. Более того, формально это будет нарушением стандартов с последующими возможными санкциями со стороны страховых компаний и, возможно, администрации учреждения.

Еще одной существенной проблемой внедрения новых методов диагностики и лечения является ригидное мышление врача, порой граничащее с анозогнозией. Представляете, вы рассказываете кардиологу о том, что у 30% гипертоников имеется СОАС, а на первом месте в патогенезе вторичной артериальной гипертонии стоит  апноэ сна. А этот доктор за 20 лет своей клинической практики ни разу не диагностировал СОАС. О чем может подумать этот врач? Или все эти годы он ставил неточный диагноз приблизительно у каждого четвертого своего пациента или апноэ сна – это фикция, не требующая его внимания. В начале статьи упоминался кардиологический центр, в котором диагноз апноэ сна игнорировался. Через 3 месяца после проведенной там лекции мы поинтересовались, сколько удалось выявить пациентов с СОАС. Нисколько! И это при том, что за прошедший период в этом центре прошли обследование и лечение минимум 3000 кардиологических пациентов!

Сомнология является относительно новой наукой. Активное развитие данного направления началось во всем мире в начале 80-х годов прошлого века. То есть прошло около 30 лет. Казалось бы это большой срок. Но ни для кого не секрет, что послевузовское образование в Российской Федерации оставляло желать лучшего. Врачи, получившие некий объем информации 20-30 лет назад, в последствии могли работать на старом багаже знаний.  Если вспомнить еще советское медицинское образование, то около 500 часов тратилось на изучение марксиско-ленинской философии и научного коммунизма, но не было ни одной лекции, посвященной сомнологии или нарушениям дыхания во сне. Социально-экономическая формация в стране поменялась, уже давно нет научного коммунизма, но в учебных планах большинства медицинских вузов так и не нашлось места для апноэ сна.

Здесь уместно привести интересный факт. Недавно группа авторитетных медиков рассмотрела рефераты 260 статей, опубликованных в американском медицинском журнале «Хирургия, гинекология и акушерство» за 1935-1999 годы. Оказалось, что половина «твердо установленных» медицинских фактов и теорий за 45 лет перешла в разряд «ошибок прошлого». В другом исследовании было рассмотрено 474 реферата статей о болезнях печени, опубликованных в английских журналах «Ланцет» и «Гастроэнтерология» за период с 1945 по 1999 год. И здесь тоже за 45 лет половина медицинских знаний оказалась устаревшей. Это говорит о том, что медицинские знания обновляются с огромной быстротой. Ю.К. Абаев в работе «Философские основы мышления врача» пишет «Вступление в XXI век ознаменовано формированием принципиально новой концептуальной модели медицинского образования, где вместо призыва «образование на всю жизнь» декларируется новый подход – «образование через всю жизнь»».

Как тут ни вспомнить изречение Джона Х. Джексона «Чтобы изгнать из медицины ложную идею, нужно пятьдесят лет, а чтобы утвердить правильную — все сто». Надеемся, что наше практическое руководство по храпу и апноэ сна немного приблизит внедрения правильной идеи о том, что кардиологи должны диагностировать и лечить синдром обструктивного апноэ сна. И пациентам не придется ждать еще десятки лет. Некоторые ведь могут не дождаться…

 

О патогенезе сердечно-сосудистых осложнений синдрома обструктивного апноэ сна — в видеозаписи лекции:

 

Комментарии:
  • Ростороцкая Вероника Владимировна:

    Уважаемый Роман Вячеславович!
    Хочу всупиться за свои коллег-кардиологов:
    Многие из нас уже давно выявляют у пациентов СОАС и принимают меры для коррекции его негативного влияния на пациентов с АГ, ИБС, в том числе и ПИКС,
    Работая как с модифицируемыми факторами риска ,так и подключая профильную медикаментозную терапию
    Спасибо Вам за публикации по этой патологии,мне лично они помогли войти в курс дела.
    С уважением,врач-кардиолог
    Ростороцкая В.В.

  • Анастасия:

    У меня получается точно как Вы описываете. Кардиологам енвозможно доказать существование СОАГс и его значимость. Ответ один: когда ВНОк напишет в рекомендация ПСГ тогда и приходите.