Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.

Циркадианные расстройства сна у жителей мегаполиса

Бузунов Р.В.

Отделение медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ

 

Введение

Жизнь жителей мегаполиса значительно отличается от условий жизни наших предков. С появлением лампочки мы стали работать и отдыхать дольше, сон сократился, информации стало больше, а времени на свежем воздухе — меньше. Сегодня мы уже опережаем свои возможности по адаптации, пересекая материки и океаны. Сам ритм жизни меняется.

Природой предусмотрено, что суточный цикл «сон-бодрствование» человека регулируется внешними (освещенность, социальная активность) и внутренними (восприятие света, соматический статус и состояние нервной системы) факторами. В случае нарушения одного из них возникают циркадианные расстройства сна (ЦРС).

В Международной классификации болезней 10 пересмотра циркадианные расстройства сна (ЦРС) объединены в группу «Нарушения цикличности и бодрствования» (код G47.2). В большей части циркадианных нарушений основной проблемой является то, что пациент не может спать, когда это желательно, требуется или ожидается. В результате, засыпание происходит в неподходящее время, соответственно смещается и время пробуждения. В итоге, пациент жалуется на бессонницу и/или избыточную сонливость. При этом структура собственно сна при некоторых ЦРС сохранена. ЦРС провоцируют нарушения в социальной, профессиональной или иной сфере деятельности, что зачастую значимо снижает качество жизни.

Заболеваемость при большей части ЦРС до конца не изучена. На данный момент наиболее распространенными формами ЦРС являются синдром задержки фазы сна (5-16% популяции), циркадианные нарушения сна при сменном графике (около 2/3 работающих в смену) и джет лаг (около 30 млн. летающих через океан ежегодно).

Синдром задержки фазы сна (СЗФС)

Этиопатогенез. Этиология СЗФС до конца не ясна. Полагают, что позднее засыпание пациентов с СЗФС обусловлено тем, что внутренние биологические часы настроены на более длинные сутки по отношению к 24 часам, вследствие чего пик выработки мелатонина происходит позже. Имеются также предположения, что СЗФС связан с повышенной чувствительностью к свету, особенно вечером, что препятствует выработке мелатонина и отходу ко сну в желаемое время. Среди провоцирующих факторов СЗФС отмечают обучение поздними вечерами или вечеринки, работу с вечерними или ночными сменами, а также  изменение светового дня у людей, живущих в широтах за полярным кругом.

Клиника. Основными жалобами являются невозможность заснуть в желаемое время и спонтанно проснуться в обычное для пробуждения время или избыточная сонливость. Пациенты с СЗФС засыпают обычно позже 2 часов ночи и просыпаются чаще в 10-11 часов, в выходные время они склонны «отсыпаться» до 2-3 часов дня. Собственно сон при СФЗС, как правило, крепкий, однако на фоне хронического приема алкоголя или гипнотиков, зависимости от них, при наличии расстройств личности возможны частые пробуждения, что снижает эффективность сна. При этом течение СЗФС может быть длительным, а симптомы – устойчивыми к поведенческой терапии до устранения осложняющих факторов.

Осложнения. Позднее время пробуждения и сложность вставать утром при СЗФС зачастую приводит к прогулам, хроническим опозданиям и дневной сонливости. В попытках заснуть раньше многие пациенты выражают отчаяние и теряют надежду вновь обрести нормальный сон. В связи с этим сочетание клинической депрессии и СЗФС встречается довольно часто, однако до конца не выяснено, что является в этом случае первичным.

Диагностика. Как правило, диагноз основывается на данных анамнеза и 2-недельных дневников сна. Наличие характерных жалоб при стабильном смещении времени засыпания на более позднее время на фоне нормального по структуре и длительности сна в течение 1 месяца позволяется установить диагноз СФЗС.

Может применяться полисомнография (ПСГ), которая не показывает специфических нарушений структуры и длительности сна при записи в привычное для пациента время для сна. При проведении ПСГ в обычное время (например, с 23 до 7 часов) выявляются признаки длительного засыпания в виде увеличения латентности сна, с утра пациенты испытывают сложности с пробуждением. Дополнительные методы, такие как множественный тест латентности сна (МЛТС), актиграфия и длительный мониторинг температуры тела менее распространены и поэтому используются реже.

Дифференциальный диагноз. Картина СЗФС отмечается у некоторых людей с начальными проявлениями расстройств личности. Сохранение задержки фазы сна после наступления ремиссии психических симптомов подтверждает диагноз СЗФС. СЗФС следует отличать от дефицита ночного сна при сознательном позднем засыпании. СЗФС отличает утренняя сонливость и более позднее засыпание. Ночные панические атаки или фобии, социопатии и интровертность могут приводить к позднему засыпанию для ограничения социальных контактов. Упоминания о стабильном засыпания в более ранние и удобные часы (например, во время госпитализации) на фоне симптомов задержки фазы сна противоречит диагнозу СЗФС.

Лечение. Основа лечения – хронотерапия. Она заключается в том, что время засыпания постепенно отодвигается на более раннее время до достижения желаемого. Чтобы улучшить засыпание рекомендуется приглушать свет как минимум за 1 час до сна, ограничивать кофеин во второй половине дня. Возможно применение гипнотиков, однако это симптоматическая мера. Для смещения пика выработки собственного мелатонина на более раннее время целесообразно принимать мелатонин (Мелаксен®) за 30 минут до сна в течение 3-5 дней. Яркий свет (2500-10000 люкс) полного спектра c 7.00 до 9.00 способствует выработке мелатонина в ночное время, а также помогает взбодриться с утра. Важным моментом этих мероприятий является жесткое соблюдение графика отхода ко сну и подъема после достижения желаемого времени засыпания.

Циркадианные расстройства сна при сменном графике (ЦРССГ)

Этиопатогенез. ЦРС при сменном графике в основном связаны с суточными изменениями сна утром и вечером, которые не совпадают с потребностью человека во сне в эти периоды. В этой ситуации имеется конфликт между необходимостью работать в ночное время и циркадианным усилением сонливости в ночные часы, что приводит к дефициту сна и нарастанию сонливости и в дневное время. Анатомических или биохимических патологических изменений при этом состоянии пока не описано.

Клиника. При ЦРССГ беспокоят невозможность поддерживать нормальную длительность сна при засыпании утром после ночной смены. Сон при этом короче, а качество его хуже, несмотря на условий для засыпания. Симптомы ЦРССГ зависят от графика работы: для ранних утренних смен более характерны сложности с пробуждением, для вечерних —  сложности засыпания в основное время для сна, для ночных смен — избыточная сонливость во время смены и потребность в дневных перерывах на сон. Уменьшение проявлений возможно спустя неделю после перехода на новый режим, однако полной адаптации не происходит даже при многолетней работе в смену. Это связано с переходом на дневную активность и ночной сон во время выходных дней и отпусков.

Осложнения при сменном графике чаще всего представлены хроническими нарушениями сна. Также наблюдаются обострения и появление желудочно-кишечных расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний, проблемы в социальной и семейной жизни. Лекарственная и алкогольная зависимость могут быть следствием попыток улучшить сон и снизить дневные проявления ЦРССГ.

Диагностика. Как правило, анамнестические данные являются основой диагностики. При ЦРССГ прослеживается четкая связь предъявляемых жалоб с рабочим графиком. При сомнительном диагнозе и наличии сопутствующих заболеваний проводятся дополнительные исследования (ПСГ, МТЛС).

Дифференциальный диагноз. Избыточную сонливость при ЦРССГ следует отличать от нарколепсии или синдрома обструктивного апноэ сна. Здесь наиболее информативны МТЛС и ПСГ. Следует помнить, что при бессоннице и дневной сонливости могут наблюдаться нарушения сна, обусловленные лекарственной и алкогольной зависимостью.

Лечение. Для уменьшения симптомов ЦРССГ рекомендуют использовать стимуляторы (кофеин) в начале ночной смены и яркий свет 2.500 -10000 люксов — в первые 3-6 часов ночной смены (но не позже, чем за 2 часа до окончания смены). Важно соблюдение хорошей гигиены сна (тишина и затемнение в спальне при сне в дневные часы). При возвращении в нормальный рабочий режим после сменного графика достаточно 3-5 дней приема Мелаксена® по 3 мг за 30 мин до сна, чтобы вновь настроить биологические часы. Учитывая повторяющийся характер нарушений сна целесообразно применять мелатонин, курс – от 30 дней. Возможен длительный прием, до нескольких лет с периодическими перерывами в 1 месяц.

Джет лаг (синдром смены часовых поясов)

Этиопатогенез. В группу риска развития джетлагов входят люди, регулярно путешествующие туда и обратно через временные зоны. Некоторые исследования указывают на то, что люди старше 50 лет чаще испытывают данное состояние, чем более молодые. С патофизиологической точки зрения после быстрой смены часовых поясов появляется дисбаланс внутреннего циркадианного ритма и солнечных суток в месте пребывания, поскольку биологические часы остаются ориентированными на домашнее время. Организм может адаптироваться к этому, однако это занимает достаточно длительное время. В норме после перелетов на запад фаза сна возвращается к исходной со скоростью 60 минут в сутки, а после перелетов на восток – 90 минут в сутки. В связи с этим появляются вторичные нарушения сна (попытки засыпания во время фазы бодрствования, внезапное бодрствование в фазу сна). При джет лаге также наблюдается дисбаланс и других циркадианных ритмов организма, ряд из которых адаптируется быстрее цикла «сон-бодрствование». Наряду с нарушениями сна это приводит к появлению дневных симптомов.

Клиника. Характерна бессонница со сложностью с засыпанием, частыми пробуждениями и сонливостью в течение дня. Также могут наблюдаться общее недомогание со снижением физической трудоспособности, сложностью концентрации внимания. Характерны и соматические симптомы, чаще связанные с желудочно-кишечными расстройствами. Тяжесть и длительность симптомов зависят от числа пересеченных временных зон, направления (на восток более выраженные) путешествия, времени отлета и прилета, условий перелета. Чаще всего джет лаг проходит самостоятельно через 2-3 дня нахождения в месте прибытия. В то же время адаптация секреции гормонов и ферментов может занимать восемь и более дней. У часто летающих синдром может стать рецидивирующим или даже хроническим. При этом развиваютсясимптомы, сходные с ЦРССГ.

Осложнения. Связаны со снижением качества сна и социальным дискомфортом из-за вероятности уснуть в неподходящее время. Зачастую это приводит к употреблению большего количества алкоголя, кофеина и энергетических напитков в качестве самостоятельного лечения, что может усугубить клиническую картину.

Диагностика. Диагностика джет лага проводится на основании данных анамнеза и дневников сна, которые отражают связь с пересечение двух и более часовых поясов и смещение времени пробуждения и засыпания. Проведение дополнительных методов исследования целесообразно при сохранении симптомов джет лага спустя 2 недели после перелета.

Дифференциальный диагноз. Сохранение симптомов джет лага более 2 недель после перелета предполагает наличие других расстройств, провоцирующих бессонницу или избыточную сонливость, таких как психофизиологическая бессонница или синдром обструктивного апноэ сна. Симптомы джет лага следует отличать от других кратковременных симптомов, возникающих при длительных перелетах: «сухих глаз», раздражения носовых ходов, мышечных судорог, головных болей, тошноты, вздутия в животе, вторичных отеков и преходящего головокружения. Эти симптомы могут быть обусловлены дегидратацией в условиях кабины самолета. Данные проявления не являются истинными симптомами джет лага. Синдром смены часовых поясов также часто путают с неспецифической дорожной усталостью, которая возникает также вследствие обезвоживания. Дополнительными факторами выступают длительная гиподинамия, нерегулярный сон и питание, и другие факторы, связанные с длительным перелетом независимо от пересечения часовых поясов. Признаки джет лага сохраняются после 1-2 дней адекватного питания, отдыха и режима сна.

Лечение. Выраженность синдрома смены часовых поясов постепенно снижается по мере адаптации циркадианной системы к новому часовому поясу. Процесс адаптации может быть ускорен путем вовлечения механизмов настройки циркадианной системы. Руководство по лечению синдрома смены часовых поясов, выпущенное Американской академией медицины сна, в качестве основного метода лечения рассматривает применение мелатонина. В качестве допустимых — режим сна, тщательно спланированная световая стимуляция и применение фармакотерапии, в том числе стимуляторов. Все эти направления концептуально различны, но могут быть на практике применены как отдельно, так и в сочетании друг с другом.

Применение мелатонина. Большая часть позитивного эффекта мелатонина при лечении джет лага связана с переводом внутренних часов и ускорением процессов адаптации. Ряд авторов отмечают у него и прямое снотворное действие, особенно в дозах выше 1 мг. Эффективность мелатонина была показана в нескольких двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях. В зарубежных работах чаще всего используется дозировка 5 мг, в России же мелатонин доступен в виде лекарственной формы Мелаксен® в дозе 3 мг. При джет лаге прием Мелатонина рекомендован в течение 3-5 дней после перелета за 30 минут до сна. Это позволяет сократить период адаптации и настроить выработку собственного мелатонина в желаемое время.

Фармакотерапия снотворными препаратами. Применение снотворных препаратов при джет лаге в течение 3-4 ночей после перелета в восточном направлении с пересечением до 5-9 часовых поясов позволяет увеличить длительность и качество сна, снизить число пробуждений. Чтобы избежать появления дневной сонливости и дезориентации за счет потенцирования действия следует выбрать один препарат. В случае ночного перелета и ограничения условий для удобного засыпания рекомендуются гипнотики с коротким действием (2-3 часа), например, залеплон. Применение снотворных во время полета должно проводиться после тестирования дозировки в домашних условиях и обеспечения профилактики тромбоза глубоких вен во время перелета и исключения алкоголя. Это обусловлено возможными побочными эффектами и противопоказаниями снотворных, а также основным действием препаратов, связанным с расслаблением мышц и длительной гиподинамией во время полета.

Стратегия контроля режима сна. При кратковременных путешествиях можно сохранять прежний режим сна и бодрствования, привычный для региона вылета, однако это не всегда возможно. В связи с этим рекомендуется вставать на 1-2 часа раньше до полета на восток и ложиться на это время позже до полета на запад. Более выраженная адаптация до перелета наблюдается при комбинации сдвига времени сна и искусственной световой стимуляции. Недосыпание после ночного перелета можно уменьшить за счет улучшения условий для сна, например, полет первым или бизнес-классом, в которых легче уснуть, а также за счет короткого дневного сна в первые 1-2 дня после прибытия. Длительный дневной сон не рекомендуется, так как это может ухудшить сон ночью и снизить восстанавливающий эффект естественного света на циркадианный ритм.

Светотерапия. Световое воздействие в вечерние часы сдвигает биологические ритмы на более позднее время, тогда как облучение светом по утрам – на более раннее, компенсируя, таким образом, любое отклонение от суточного цикла. Интенсивность и время светового воздействия на путешественника после прибытия в другой часовой пояс определяют скорость и направление возврата к суточному ритму. Для ускорения адаптации циркадианных ритмов необходима стимуляция ярким светом по утрам после перелета на восток и по вечерам после перелета в западном направлении. С другой стороны, может оказаться полезным избегать яркого света, когда он может препятствовать адаптации. Например, в течение нескольких дней избегать воздействия света в первые несколько часов после рассвета после длительного перелета на восток, а наоборот, перед закатом после перелета в западном направлении. Альтернативой может стать ношение темных солнечных очков.

Препараты, повышающие бодрость. Справиться с дневной сонливостью при джет лаге позволяет кофеин. В двойном слепом контролируемом исследовании на фоне приема 300 мг медленно высвобождающегося кофеина отмечалось повышение бодрости и уменьшение прочих симптомов после перелета в восточном направлении через 7 часовых поясов. Однако потребления кофеина зачастую приводит к усилению бессонницы по типу нарушения засыпания. В связи с этим, прием кофеинсодержащих напитков и препаратов рекомендуется до полудня. Армодафинил и модафинил, разрешенные к применению за рубежом, не зарегистрированы для продажи и применения в Российской Федерации.

Социальный джет лаг (бессонница выходного дня, или синдром понедельника)

Этиопатогенез. Факторы современной жизни, которые влияют на сон жителей мегаполиса, снижают выработку мелатонина ночью и смещают фазы сна на более позднее время. При сохраняющейся потребности вставать утром на работу или учебу накапливается вынужденный дефицит сна в рабочие дни. Возможность «отоспаться» появляется только в выходные, когда человек смещает время пробуждения на несколько часов вперед, как при перелете на запад. Начало рабочей недели вынуждает человека вставать раньше желаемого времени и возвращать свои циркадианные ритмы назад, как при перелете на восток. Таким образом, каждую пятницу человек как будто совершает перелет в Лондон, а в понедельник по зову будильника возвращается обратно.

В виду схожести механизмов и проявлений с джет лагом в 2006 году это состояние получило название «социальный джет лаг» (бессонница выходного дня, или синдром понедельника). При исследовании 35000 людей в Германии, Швейцарии и Австрии  М.Wittmann с соавт. выяснили, что до половины работающего населения Германии испытывают на себе влияние циркадианных нарушений сна из-за разницы времени засыпания и пробуждения в выходные дни в два часа и более по отношению к рабочей неделе. Соответственно, в группу риска по развитию бессонницы выходного дня входят учащиеся и работающие лица. Тяжелее всего бессонницу выходного дня переносят люди с СЗФС, так называемые «совы», у которых дефицит сна с понедельника по пятницу неизбежен, и они вынуждены «отсыпаться» в выходные.

Восстановление циркадианных механизмов при социальном джет лаге занимает то же время, что и при синдроме смены часовых поясов. В выходные запускаются процессы адаптации, как при перелете на запад. А с начала рабочей недели циркадианные ритмы восстанавливаются, как при перелете на восток. Если разница между временем засыпания и пробуждения в рабочие и выходные дни составляет более 5 часов, то полной адаптации биологических часов не происходит, так как наступают следующие выходные, и все повторяется. Это приводит к отягощению симптомов и хронизации нарушений сна.

Клиника. При социальном джет лаге в выходные дни дневная активность и время засыпания и пробуждения смещается на несколько часов вперед, а во время рабочей недели постепенно возвращается обратно. Вынужденный дефицит сна в рабочие дни приводит к дневной сонливости и вторичной бессоннице. Продолжительность сна в выходные зачастую остается прежней, однако у «сов» в отсутствие социальных ограничителей сон более длительный. Поэтому у пациентов с СЗФС будет большая разница в режиме сна и бодрствования между рабочими днями и выходными, что способствует усугублению симптомов и хронизации процесса.

Осложнения бессонницы выходного дня. Социальный джет лаг сопряжен со снижением качества жизни и самочувствия в вечерние часы, злоупотреблением алкоголя, особенно пива. Повышается процент курящих людей, развивается депрессия, что ведет к злоупотреблению кофеинсодержащих напитков. Эти осложнения бессонницы выходного дня гораздо чаще наблюдаются у молодых лиц с «поздним хронотипом» (сов). Для более старших возрастных групп характерно увеличение потребления вина. Вероятность и тяжесть осложнений напрямую зависит от степени смещения фазы сна в выходные дни. Данные закономерности можно проследить на рис.1. Особенно четкая связь отмечена для курения.

Рис. 1. Уровень настроения и употребления стимуляторов в зависимости от смещения фазы сна (час):

А: депрессия по опроснику POMS психологического самочувствия за последнюю неделю;
В: процент людей, употребляющих кофеиносодержащие напитки;
С: процент людей, курящих сигареты;
D: процент людей, Употребляющих алкоголь (пиво, вино и крепкие спиртные напитки).

 

Исследования выявили, что короткая продолжительность сна при синдроме понедельника значимо влияет на увеличение веса у лиц с уже повышенной массой тела, развитие метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа. Учитывая то, что социальный джет лаг имеет тенденцию к хронизации и охватывает огромное количество людей, то его можно рассматривать как один из факторов эпидемии избыточного веса и ожирения.

Диагностика. Бессонница выходного дня, несмотря на широкую распространенность, пока не имеет отдельной нозологической единицы и не нашла отражения в МКБС. Поэтому приведены критерии социального джет лага М.Wittmann. Основой диагноза с 2006 года является разница между временем засыпания и/или пробуждения в выходные дни два часа и более по отношению к рабочим, которая развивается вследствие влияния социальных факторов. То есть, бессонницей выходного дня будет являться ситуация, при которой в рабочие дни будет наблюдаться раннее пробуждение из-за социальных обязательств человека, а в выходные дни – позднее пробуждение и засыпание в качестве компенсации дефицита сна в течение рабочей недели.

Лечение. Американская академия медицины сна для лечения социального джет лага рекомендует те же принципы, что и для лечения синдрома смены часовых поясов, однако больший акцент делается на устранении влияния социальных факторов, приводящих к расстройству.

В первую очередь, это сохранение режима сна и бодрствования в выходные дни с тем, чтобы разница во времени подъема в выходные и рабочие дни составляла не более 2 часов. Устранение депрессивных симптомов и курения среди подростков является важным направлением профилактики и борьбы с социальным джет лагом, равно как и с другими нарушениями сна. Употребление кофеина возможно в утренние часы, но рекомендуется ограничить его после полудня. Светотерапия в утренние часы в рабочие дни также помогает привести циркадианные ритмы в прежнее состояние. Для ускорения процессов адаптации применяется мелатонин в стандартной дозировке в течение 3-5 дней, начиная с воскресенья.

Заключение

Циркадианные нарушения сна по праву занимают ведущие позиции среди причин бессонницы у жителей мегаполиса, особенно синдром задержки фазы сна, циркадианные нарушения сна при сменном графике, джет лаг и его социальная форма, бессонница выходного дня. Широкая распространенность ЦРС заставляет задуматься о влиянии этой проблемы на здоровье всех жителей больших городов, особенно активных работающих граждан. Доступность и безопасность методов лечения позволяет решить эту проблему, а в ряде случаев справиться без вмешательства врача.

В рекомендациях по лечению ЦРС ведущими направлениями признаны устранение социальных факторов, сохранение режима сна, светотерапия и применение мелатонина (Мелаксена)®, как универсального адаптогена и физиологического регулятора циркадианных ритмов. Это единственное рекомендованное лекарственное средство при ЦРС. Другие снотворные препараты, имеющие более широкий спектр противопоказаний, необходимо применять с осторожностью в случае крайней необходимости.