Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.

Целесообразность применения компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии для скрининга синдрома обструктивного апноэ сна

Р.В. Бузунов

ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха»

Управление  делами Президента РФ

 

Парадокс российской сомнологии заключается в том, что в небольшом количестве специализированных сомнологических центров применяются сложные и дорогостоящие уточняющие методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна: полисомнография и кардио-респираторный мониторинг. А в обычных поликлиниках и больницах практически отсутствуют простые и дешевые скрининговые методы диагностики СОАС. В этой ситуации получается, что клинический диагноз «Синдром обструктивного апноэ сна» в сомнологическом центре выставляется чаще, чем предварительный диагноз «Синдром обструктивного апноэ сна» в общемедицинской практике, что совершенно нелогично. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда пациент обращается в сомнологический центр, минуя своего лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он не жалуется, а потому, что там его не слушают или не понимают. Соответственно, без широкого внедрения скрининговых методов в практическое здравоохранение сомнология будет оставаться в России эксклюзивным направлением, востребованным лишь небольшим количеством любознательных пациентов, почерпнувших информацию о своем заболевании из Интернет или популярных медицинских изданий.

Вероятно, сложившаяся ситуация с диагностикой СОАС обусловлена тем, что в обычной медицинской практике в течение многих веков диагностический процесс развивался от более простых методов к более сложным. А в очень молодой науке сомнологии получилось все наоборот. В 60-70-х годах прошлого века в клиническую практику была внедрена полисомнография (ПСГ) – метод длительной регистрации большого количества различных параметров жизнедеятельности организма во время сна (на пациента устанавливается около 18 датчиков). Проведение ПСГ позволило сделать гигантский шаг вперед в понимании физиологических и патологических процессов, протекающих во сне. В частности стало понятно, что «богатырский храп» — это не признак здоровья, а признак тяжелого заболевания, существенно увеличивающего сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность – синдрома обструктивного апноэ сна. С этого времени ПСГ по праву считается «золотым стандартом» диагностики нарушений сна и дыхания во сне. Но по иронии судьбы в последние десятилетия требование выполнения полисомнографии для постановки диагноза СОАС начало тормозить развитие медицины сна. В сомнологии сложилась своеобразная каста «великих сомнологов», владеющих «тайными знаниями» о сложных полисомнографических исследованиях. Эти специалисты ни на йоту не хотят отходить от традиций и признают только самый сложный и самый точный «золотой стандарт» диагностики СОАС — полисомнографию.

Но реальная жизнь далека от идеала. Практические врачи —  терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, неврологи, оториноларингологи  ежедневно сталкиваются с огромным количеством пациентов с СОАС. Стоит отметить, что частота СОАС во взрослой популяции составляет 3-7%, а у пациентов терапевтического профиля в стационаре достигает 15% [1,2]. Но у российских врачей нет возможности проведения полисомнографии, так как часто сомнологического центра нет не только в больнице, но и в городе или области, где они работают. Если даже такие центры и есть (их не более 50 на всю Россию), то, как правило, исследования в них проводятся на платной основе и стоят не менее 5000-6000 рублей. При этом в медицинских учреждениях полностью отсутствуют и простые скрининговые методы диагностики СОАС, что, к сожалению, порой приводит к полному игнорированию данной проблемы.

Здесь хотелось бы вновь обратиться к опыту классической медицины и привести пример из кардиологии о целесообразности применения простых скрининговых методов. Пациенту делают ЭКГ, выявляют депрессию сегмента ST и предполагают ИБС. Далее выполняется нагрузочная проба, холтеровское мониторирование ЭКГ, а иногда и коронарография для подтверждения диагноза. Но депрессия сегмента ST может быть следствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз ИБС отвергается. Бывает и обратная ситуация – на ЭКГ никаких изменений нет, но дополнительные методы исследования выявляют ИБС. Таким образом, обычная ЭКГ не является высокочувствительным или высокоспецифичным методом диагностики ИБС. Чувствительность ЭКГ покоя в выявлении ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет не более 50%, специфичность – не превышает 80%. Но, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, а также появление других существенно более точных методов диагностики, ЭКГ остается стандартным скрининговым методом обследования сердечно-сосудистой системы из-за своей простоты и дешевизны.

Можно также вспомнить об использовании обычного тонометра. Конечно, это не идеальный метод для точной диагностики артериальной гипертонии (вспомним про гипертонию «белого халата»), лучше проводить суточное мониторирование АД. Но если бы в больницах вообще не применялись тонометры, то, вероятно, предварительный диагноз гипертонии выставлялся бы в десятки раз реже. Ну, а о мониторировании АД вообще никто бы не задумывался.

Пару лет назад автору данной статьи пришлось выступать с лекцией по апноэ в одном крупном кардиологическом центре. На лекции присутствовало около 50 врачей, преимущественно кардиологов. На мою просьбу поднять руку тем, кто за прошедший год выставил диагноз СОАС хотя бы у одного из своих пациентов, ни одной руки не поднялось. И это при том, что у 30% пациентов с артериальной гипертонией отмечается СОАС [3,4]. А в 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7 – 1994 г.) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичной артериальной гипертонии [5]. Естественно в том центре не было ни сомнологической лаборатории, ни каких-либо скрининговых методов диагностики СОАС.

Ответом на сложившуюся ситуацию в мире было внедрение в клиническую практику различных простых и недорогих методов скрининга, которые могли бы с достаточной вероятностью подтвердить или опровергнуть наличие у пациентов СОАС. В течение последних 15 лет широкое распространение получил один из таких методов — мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП). МКП регистрирует сатурацию и пульс в течение ночного сна и сохраняет до 30 тысяч измерений в памяти прибора. В дальнейшем данные обрабатываются компьютерной программой, которая подсчитывает число значимых эпизодов десатураций, характерных для эпизодов апноэ/гипопноэ, определяет средние и минимальные значения сатурации и пульса, выводит ночные тренды данных параметров.

До настоящего времени в научных кругах идет активная дискуссия о целесообразности применения МКП для скрининговой диагностики СОАС. Высказываются мнения от полного неприятия данного метода до возможности его использования не только как скринингового, но и метода позволяющего установить точный клинический диагноз СОАС. Противниками применения МКП, как правило, являются представители классической сомнологии, работающие в сомнологических центрах. Сторонниками, главным образом, являются врачи разных специальностей, работающие в учреждениях практического здравоохранения.

МКП как скрининговый метод, естественно, имеет и плюсы и минусы. Основной претензией противников МКП является низкая, по их мнению, чувствительность метода. Т.е. часть пациентов с имеющимся СОАС остается недиагностированной и нелеченной. Чувствительность и специфичность МКП в выявлении СОАС исследовалась в большом количестве работ и колебалась в широком диапазоне. По данным различных авторов значения чувствительности составляют от 31 до 98%, специфичности – от 41 до 100% [6,7,8,9,10,11,12,13,14].

Следует отметить, что в ряде исследований, которые выявляли  недостаточную чувствительность МКП, как правило, использовалась низкая частота оцифровки сигнала (например, каждые 12 секунд). Т.е. оксиметр в течение 12 секунд измерял сатурацию, далее усреднял данные и записывал в память усредненное значение за весь период измерения. Так как при эпизодах апноэ/гипопноэ отмечаются достаточно быстрые изменения сатурации, то при данной частоте регистрации сигнала недооценивается много случаев с клинически значимым СОАС [15,16].  Данный вывод подтверждают результаты исследования, в котором у пациента одновременно проводилась полисомнография и ночная пульсоксиметрия тремя идентичными пульсоксиметрами с частотой регистрации сигнала 3, 6 и 12 секунд. Была показана достоверная разница в индексах десатураций (p<0.01), зарегистрированных всеми тремя пульсоксиметрами. Минимальное значение индекса десатураций было при регистрации сигнала раз в 12 секунд. Это, в свою очередь, приводило к различной клинической интерпретации результатов пульсоксиметрии врачом [17]. Таким образом, при проведении МКП с целью детекции апноэ целесообразно устанавливать минимальный интервал измерений (не более 4 секунд) [18]. Важно также наличие в пульсоксиметрах алгоритмов, которые эффективно устраняют двигательные артефакты на кривой сатурации.

Интересно отметить, что в клинически различных группах пациентов показатели чувствительности и специфичности  МКП существенно различаются. Так CooperB.G. и соавт. показали, что чувствительность и специфичность МКП зависит от частоты эпизодов апноэ/гипопноэ  в час – индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ).  У пациентов с ИАГ >25 в час чувствительность  МКП была 100%, специфичность – 95%, у пациентов  с ИАГ > 15 в час значения снизились до 75% и 86%, при ИАГ > 5 в час – до 60%  и 80% соответственно. Авторы сделали вывод, что МКП является эффективным методом скринирования пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС, но недостаточно точна при диагностике легких форм заболевания [19].

В другой работе одновременно проводили ПСГ и  МКП и показали, что если брать за пороговое значение индекс десатураций (ИД) >15 (при величине десатураций >3%), то чувствительность и специфичность для выявления ИАГ >20 по данным ПСГ составила 90% и 100% соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что при выявлении ИД>15 в час можно с достаточно высокой степенью достоверности утверждать, что у пациента имеется средне-тяжелая форма СОАС [20]. Другие авторы показали, что если бы анализ выполнялся только на основании МКП, то было бы пропущено только 15% пациентов со средне-тяжелой формой СОАС  [6].

С практической точки зрения можно сделать вывод, что МКП вполне может применяться для выявления средних и тяжелых форм СОАС даже при условии того, что каждый 7 пациент со средне-тяжелой формой СОАС будет пропущен. Но и это будет уже огромным шагом вперед по сравнению с текущей ситуацией, когда СОАС не диагностируется вообще. В этой связи хотелось бы осветить первый опыт внедрения программы пульсоксиметрического скрининга в двух поликлиниках УД Президента РФ (применялись компьютерные пульсоксиметры PulseOx 7500, SPOMedical, Израиль). За 2 месяца реализации программы было выявлено 10 пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС. До этого диагноз СОАС в поликлиниках вообще не выставлялся и лишь изредка пациенты направлялись в сомнологические центры с клиническим подозрением на САОС.

При недостаточной чувствительности МКП можно также пропустить часть пациентов с легкой формой СОАС. Следует, однако, отметить что легкая форма, во-первых, не несет значительных сердечно-сосудистых рисков, во-вторых, переносимость CPAP-терапии у таких пациентов низка. Таким образом, даже если мы и не диагностируем методом МКП часть пациентов с легкой формой СОАС, то это не будет нести катастрофических последствий в отношении прогноза их жизни или не назначения им СРАР-терапии — наиболее эффективного метода лечения СОАС, так как пациенты, скорее всего, от него откажутся из-за отсутствия выраженных симптомов заболевания [21].

До настоящего времени продолжается и дискуссия о том, какую частоту десатураций в час считать клинически значимой. Разные авторы указывают на различное патологическое пороговое значение: 5 десатураций в час [19,22,23,24,25], 10 десатураций в час [21,26,27] или 15 десатураций в час [9, 12,14,28,29,]. Но ни у кого из авторов не возникает сомнений, что ИД>15 является очевидно патологическим и требует серьезного внимания.

Еще одним важным критерием целесообразности применения любой диагностической методики является прогностическая  ценность положительного результата (ПЦПР). Формула, связывающая чувствительность и распространенность заболевания с ПЦПР, выводится из теоремы Байеса  [30]:

 

ПЦПР=(Ч*P)/[(Ч*P)+(1-Ч)*(1-P)]

Где:
ПЦПР- Прогностическая ценность положительного результата
Ч — Чувствительность
P — Распространенность
Из формулы следует, что чем выше распространенность заболевания в исследуемой популяции, тем выше ПЦПР. Данные расчеты подтверждаются и результатами клинических исследований. GyulayS. и соавт [15] установили, что при предтестовой вероятности СОАС 30% ПЦПР для индекса десатураций  более 15 в час составила 83%. Если претестовая вероятность СОАС была 50%, то ПЦПР составила >90%, что является очень хорошим показателем для скринингового теста. Таким образом, даже при относительно невысокой исходной чувствительности теста ПЦПР будет увеличиваться в популяции с высокой вероятностью заболевания.

На практике это означает, что, если Вы назначаете МКП, например, женщине в возрасте 30 лет без избыточной массы тела и без указаний на храп, которая предъявляет жалобы на ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания (признак депрессии), то диагностическая ценность пульсоксиметрии в данном случае будет весьма низка из-за низкого риска наличия апноэ сна. Это вполне оправдано, так как у пациентов с низкой вероятностью апноэ сна портативные системы, имеющие невысокую чувствительность, дают низкую предсказательную ценность положительного результата.  В данном случае можно согласиться с рекомендациями Американской академии медицины сна, которые указывают на нецелесообразность проведения портативного мониторинга на предмет СОАС у асимптомных пациентов[31].

В то же время, если пульсоксиметрия назначается мужчине в возрасте 50 лет с ожирением 2 степени, артериальной гипертонией, сильным храпом и жалобами на выраженную дневную сонливость, то весьма высока вероятность того, что данный простой скрининговый метод позволит поставить точный диагноз СОАС. Исходя из этого, если применение МКП будет выполняться у пациентов с исходно высокой вероятностью заболевания, то относительно невысокая чувствительность теста не будет существенно влиять на качество скрининговой диагностики СОАС.

На основании изложенного можно предложить следующую схему скрининга пациентов с подозрением на СОАС с использованием МКП. На начальном этапе на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность СОАС, формируется группа риска с подозрением на СОАС. Критерииотбораприведеныниже [32]:

  1. Жалобы пациента:
  • Регулярный храп
  • Указание на остановки дыхания во сне
  • Ночные приступы удушья
  • Учащенное ночное мочеиспускание
  • Гастро-эзофагальный рефлюкс по ночам
  • Утренняя головня боль
  • Дневная сонливость

 

  1. Физикальный осмотр
  • Ожирение (ИМТ >25)
  • Увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин)
  • Ретрогнатия и микрогнатия
  • Гипертрофия миндалин  (3-4 степени)
  1. Коморбидные состояния (распространенность СОАС в %)
  • Рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%)
  • Артериальная гипертония (30%)
  • Застойная сердечная недостаточность (76%)
  • Ночные нарушения ритма (58%)
  • Постоянная фибрилляция предсердий ( 49%)
  • ИБС (38%)
  • Легочнаягипертония(77%)
  • Морбидноеожирение, ИАГ >35, мужчины (90%)
  • Морбидноеожирение, ИАГ >35, женщины (50%)
  • Метаболический синдром (50%)
  • Сахарныйдиабет 2-го типа(15%)

 

Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то у пациента показано проведение компьютерной пульсоксиметрии.

В случае выявления индекса десатураций < 5 в час диагноз СОАС маловероятен и дальнейшего обследования не требуется.

При индексе десатураций от  >5 до <15 в час диагноз СОАС возможен, требуется проведение уточняющих исследований (кардио-респираторный мониторинг, полисомнография).

При индексе десатураций > 15 диагноз СОАС можно считать подтвержденным.

Проведение полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга целесообразно для уточнения прогноза заболевания и его связи с сердечно-сосудистыми осложнениями, например, ночными сердечными блокадами или ночной стенокардией. Проведение  полисомнографии также показано в случае подозрения на сочетание СОАС с другими расстройствами сна (синдром периодических движений конечностей во сне, бессонница и т.д.). При явной тяжелой форме СОАС по данным пульсоксиметрии можно сразу назначать СРАР-терапию без дополнительных уточняющих исследований. Западные исследователи особо подчеркивают, что у пациентов с  резко патологическими данными пульсоксиметрии СРАР-терапия должна назначаться незамедлительно без длительного нахождения пациента в листе ожидания на ПСГ [15].

Таким образом, МКП в сочетании с данным анамнеза и физикального осмотра, может быть полезна для скрининговой диагностики СОАС [33]. Конечно, МКП не может решить всех клинических задач при диагностике СОАС, но скрининговый метод на это и не претендует. В то же время можно с уверенностью сказать, что на данном этапе развития сомнологии в России активное внедрение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии обеспечит существенное увеличение выявляемости синдрома обструктивного апноэ сна в общемедицинской практике.

 

Для контактов:

Бузунов Роман Вячеславович

143083, Московская обл., Одинцовский р-н, санаторий «Барвиха»

Тел. Раб.  (495) 635-69-07, моб. (985) 763-33-31 e-mail: 7633331@mail.ru
Литература

1. Lindberg E. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999.- Vol. 159.- P. 6024-6027.

  1. Marin, JM, Gascon, JM, Carrizo, S, et al Prevalence of sleep apnoea syndrome in the Spanish adult population //Int. J. Epidemiol.- 1997.-Vol. 26.- P. 381-386.

3. Kales A., Bixler E.O., Cadieux R.J. et al. Sleep apnoea in a hypertensive population.//Lancet. -1984.-2.- Р.1005–1008.

4. Lavie P., Ben-Yosef R., Rubin A.E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension //Am. Heart. J.-1984.-108.- Р. 373-376.

5. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.  National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report //JAMA. 2003. – 289.- Р.2560 –2572.

6. Golpe R., Jiminez A., Carpizo R., et al. Utility of home oximetry as a screening test for patients with moderate to severe symptoms of obstructive sleep apnea // Sleep.- 1999.- Vol.22.- P. 932-937.

7. Gonzalez-Moro R.J.M., de Ramos L.P, Juanes S.M.J., et al. Usefulness of the visual analysis of night oximetry as a screening method in patients with suspected clinical sleep apnea syndrome. //Arch. Bronconeumol.- 1996.- Vol. 32.- P.437-441.

8. Lacassagne L., Didier A., Murris-Espin M., et al. Role of nocturnal oximetry in screening for sleep apnea syndrome in pulmonary medicine: study of 329 patients // Rev. Mal. Respir.- 1997.- Vol.14.- P.201-207.

9. Levy P., Pepin J.L., Deschaux-Blanc C., et al. Accuracy of oximetry for detection of respiratory disturbances in sleep apnea syndrome // Chest.- 1996.-Vol. 109.- P.395-399.

10. Nuber R., Varvrina J., Karrer W.. Predictive value of nocturnal pulse oximetry in sleep apnea screening // Schweiz. Med. Wochenschr. Suppl.- 2000.- Vol. 116.- P. 120S-122S.

11. Olson L.G., Ambrobetti A., Gyulay S.G. Prediction of sleep-disordered breathing by unattended overnight oximetry //J.Sleep Res.- 1999.- Vol.8.- P.51-55.

12. Sano K., Nakano H., Ohnishi Y., et al. Screening of sleep apnea-hypopnea syndrome by home pulse oximetry // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi.-1998.- Vol. 36.- P.948-952.

13. Schafer H., Ewig S., Hasper E., et al. Predictive diagnostic value of clinical assessment and nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive sleep apnea syndrome // Respiration.- 1997.- Vol. 64.- P.194-199.

14. Vazquez J.C., Tsai W.H., Flemons W.W., et al. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea // Thorax.- 2000.- Vol.55.- P. 302-307.

15. Gyulay S., Olson L.G., Hensley M.J., et al. A comparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis.-1993.- Vo.147.- P.50-53.

16. Wiltshire N., Kendrick A.H., Catterall J.R. Home oximetry studies for diagnosis of sleep apnea/hypopnea syndrome // Chest.- 2001.- Vol. 120.- P. 384-389.

17. Davila D.G. Oximeter’s acquisition parameter influences the profile of respiratory disturbances. — Sleep — 1-FEB-2003; 26(1): 91-5.

18. Farre R, Montserrat JM, Ballester E, et al. Importance of the pulse oximeter averaging time when measuring oxygen desaturation in sleep apnea // Sleep.- 1998.- Vol. 21.- P.386-390.

19. Cooper B.G., Veale D., Griffiths C.J., et al. Value of nocturnal oxygen saturation as a screening test for sleep apnea // Thorax.- 1991.- Vol.46.- P.586-588.

20. Nakamata M., Kubota Y., Sakai K. et al The limitation of screening test for patients with sleep apnea syndrome using pulse oximetry // Nihon Kokyu Kanri Gakkaishi.- 2003.- Vol. 12.- P. 401-405.

21. Epstein L.J., Dorlac G.R. Cost-effectiveness analysis of nocturnal oximetry as a method of screening for sleep apnea-hypopnea syndrome // Chest.- 1998.-Vol.113.-P.97-103.

22. Kripke D.F., Ancoli-Israel S., Klauber M.R., et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in ages 40-64 years: a population-based survey // Sleep.- 1997.- Vol.20.-P.65-76.

23. Loube D.I., Andrada T.F. Comparison of respiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients // Chest.-1999.- Vol.115.- P.1519-1524

24. Mooe T., Rabben T., Wiklund U., et al. Sleep-disordered breathing in women: occurrence and association with coronary artery disease //Am. J. Med.-1996.- Vol.101.-P.251-256.

25. Stradling J.R., Crosby J.H. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnea and snoring in 1001 middle aged men // Thorax.-1991.-Vol.46.- P.85-90

26. Rauscher H., Popp W., Zwick H. Model for investigating snorers with suspected sleep apnea syndrome // Thorax.-1993.-Vol.48.- P.275-279

27. Williams A.J., Yu G., Santiago S., et al. Screening for sleep apnea using pulse oximetry and a clinical score // Chest.- 1991.- Vol.100.- P.631-635.

28. Deegan P.C., McNicholas W.T. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnea syndrome // Eur. Respir. J.-1996.- Vol. 9.- P.117-124.

29. Ryan P.J., Hilton M.F., Boldy D.A.R., et al. Validation of British Thoracic Society guidelines for the diagnosis of the sleep apnea-hypopnea syndrome: can polysomnography be avoided? //Thorax.-1995.- Vol.50. P. 972-975.

30. Straus S.E., Richardson W.S., Glasziou P., Haynes R.B. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM / Third Edition. Churchill Livingstone: Edinburgh, 2005.

31. Collop N.A., Anderson W.M., Boehlecke B., et al:  Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine // J. Clin. Sleep. Med.- 2007. Vol.3(7).- P.737-747.

32. Smith W.M. Obstructive Sleep Apnea, Home Sleep Monitoring /on line http://emedicine.medscape.com/article/1518830-overview, 2009.

33. Diagnosisandtreatmentofobstructivesleepapneainadults // InstituteforClinicalSystemsImprovement (ICSI). Bloomington (MN); 2007 Mar. 55 p.