Бузунов Роман Вячеславович
Президент Российского общества сомнологов,
заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.,
ведущий российский эксперт
по храпу, апноэ сна и СИПАП-терапии

Целесообразность применения компьютерной мониторинговой пульсоксиметрии для скрининга синдрома обструктивного апноэ сна

Р.В. Бузунов

ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха»

Управление  делами Президента РФ

 

Парадокс российской сомнологии заключается в том, что в небольшом количестве специализированных сомнологических центров применяются сложные и дорогостоящие уточняющие методы диагностики синдрома обструктивного апноэ сна: полисомнография и кардио-респираторный мониторинг. А в обычных поликлиниках и больницах практически отсутствуют простые и дешевые скрининговые методы диагностики СОАС. В этой ситуации получается, что клинический диагноз «Синдром обструктивного апноэ сна» в сомнологическом центре выставляется чаще, чем предварительный диагноз «Синдром обструктивного апноэ сна» в общемедицинской практике, что совершенно нелогично. Мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда пациент обращается в сомнологический центр, минуя своего лечащего врача или поликлинику, причем не потому, что он не жалуется, а потому, что там его не слушают или не понимают. Соответственно, без широкого внедрения скрининговых методов в практическое здравоохранение сомнология будет оставаться в России эксклюзивным направлением, востребованным лишь небольшим количеством любознательных пациентов, почерпнувших информацию о своем заболевании из Интернет или популярных медицинских изданий.

Вероятно, сложившаяся ситуация с диагностикой СОАС обусловлена тем, что в обычной медицинской практике в течение многих веков диагностический процесс развивался от более простых методов к более сложным. А в очень молодой науке сомнологии получилось все наоборот. В 60-70-х годах прошлого века в клиническую практику была внедрена полисомнография (ПСГ) – метод длительной регистрации большого количества различных параметров жизнедеятельности организма во время сна (на пациента устанавливается около 18 датчиков). Проведение ПСГ позволило сделать гигантский шаг вперед в понимании физиологических и патологических процессов, протекающих во сне. В частности стало понятно, что «богатырский храп» — это не признак здоровья, а признак тяжелого заболевания, существенно увеличивающего сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность – синдрома обструктивного апноэ сна. С этого времени ПСГ по праву считается «золотым стандартом» диагностики нарушений сна и дыхания во сне. Но по иронии судьбы в последние десятилетия требование выполнения полисомнографии для постановки диагноза СОАС начало тормозить развитие медицины сна. В сомнологии сложилась своеобразная каста «великих сомнологов», владеющих «тайными знаниями» о сложных полисомнографических исследованиях. Эти специалисты ни на йоту не хотят отходить от традиций и признают только самый сложный и самый точный «золотой стандарт» диагностики СОАС — полисомнографию.

Но реальная жизнь далека от идеала. Практические врачи —  терапевты, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи, неврологи, оториноларингологи  ежедневно сталкиваются с огромным количеством пациентов с СОАС. Стоит отметить, что частота СОАС во взрослой популяции составляет 3-7%, а у пациентов терапевтического профиля в стационаре достигает 15% [1,2]. Но у российских врачей нет возможности проведения полисомнографии, так как часто сомнологического центра нет не только в больнице, но и в городе или области, где они работают. Если даже такие центры и есть (их не более 50 на всю Россию), то, как правило, исследования в них проводятся на платной основе и стоят не менее 5000-6000 рублей. При этом в медицинских учреждениях полностью отсутствуют и простые скрининговые методы диагностики СОАС, что, к сожалению, порой приводит к полному игнорированию данной проблемы.

Здесь хотелось бы вновь обратиться к опыту классической медицины и привести пример из кардиологии о целесообразности применения простых скрининговых методов. Пациенту делают ЭКГ, выявляют депрессию сегмента ST и предполагают ИБС. Далее выполняется нагрузочная проба, холтеровское мониторирование ЭКГ, а иногда и коронарография для подтверждения диагноза. Но депрессия сегмента ST может быть следствием некоронарогенных поражений миокарда и тогда диагноз ИБС отвергается. Бывает и обратная ситуация – на ЭКГ никаких изменений нет, но дополнительные методы исследования выявляют ИБС. Таким образом, обычная ЭКГ не является высокочувствительным или высокоспецифичным методом диагностики ИБС. Чувствительность ЭКГ покоя в выявлении ишемии миокарда при стабильной стенокардии напряжения составляет не более 50%, специфичность – не превышает 80%. Но, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, а также появление других существенно более точных методов диагностики, ЭКГ остается стандартным скрининговым методом обследования сердечно-сосудистой системы из-за своей простоты и дешевизны.

Можно также вспомнить об использовании обычного тонометра. Конечно, это не идеальный метод для точной диагностики артериальной гипертонии (вспомним про гипертонию «белого халата»), лучше проводить суточное мониторирование АД. Но если бы в больницах вообще не применялись тонометры, то, вероятно, предварительный диагноз гипертонии выставлялся бы в десятки раз реже. Ну, а о мониторировании АД вообще никто бы не задумывался.

Пару лет назад автору данной статьи пришлось выступать с лекцией по апноэ в одном крупном кардиологическом центре. На лекции присутствовало около 50 врачей, преимущественно кардиологов. На мою просьбу поднять руку тем, кто за прошедший год выставил диагноз СОАС хотя бы у одного из своих пациентов, ни одной руки не поднялось. И это при том, что у 30% пациентов с артериальной гипертонией отмечается СОАС [3,4]. А в 7-м отчете Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7 – 1994 г.) апноэ сна поставлено на первое место среди всех причин вторичной артериальной гипертонии [5]. Естественно в том центре не было ни сомнологической лаборатории, ни каких-либо скрининговых методов диагностики СОАС.

Ответом на сложившуюся ситуацию в мире было внедрение в клиническую практику различных простых и недорогих методов скрининга, которые могли бы с достаточной вероятностью подтвердить или опровергнуть наличие у пациентов СОАС. В течение последних 15 лет широкое распространение получил один из таких методов — мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП). МКП регистрирует сатурацию и пульс в течение ночного сна и сохраняет до 30 тысяч измерений в памяти прибора. В дальнейшем данные обрабатываются компьютерной программой, которая подсчитывает число значимых эпизодов десатураций, характерных для эпизодов апноэ/гипопноэ, определяет средние и минимальные значения сатурации и пульса, выводит ночные тренды данных параметров.

До настоящего времени в научных кругах идет активная дискуссия о целесообразности применения МКП для скрининговой диагностики СОАС. Высказываются мнения от полного неприятия данного метода до возможности его использования не только как скринингового, но и метода позволяющего установить точный клинический диагноз СОАС. Противниками применения МКП, как правило, являются представители классической сомнологии, работающие в сомнологических центрах. Сторонниками, главным образом, являются врачи разных специальностей, работающие в учреждениях практического здравоохранения.

МКП как скрининговый метод, естественно, имеет и плюсы и минусы. Основной претензией противников МКП является низкая, по их мнению, чувствительность метода. Т.е. часть пациентов с имеющимся СОАС остается недиагностированной и нелеченной. Чувствительность и специфичность МКП в выявлении СОАС исследовалась в большом количестве работ и колебалась в широком диапазоне. По данным различных авторов значения чувствительности составляют от 31 до 98%, специфичности – от 41 до 100% [6,7,8,9,10,11,12,13,14].

Следует отметить, что в ряде исследований, которые выявляли  недостаточную чувствительность МКП, как правило, использовалась низкая частота оцифровки сигнала (например, каждые 12 секунд). Т.е. оксиметр в течение 12 секунд измерял сатурацию, далее усреднял данные и записывал в память усредненное значение за весь период измерения. Так как при эпизодах апноэ/гипопноэ отмечаются достаточно быстрые изменения сатурации, то при данной частоте регистрации сигнала недооценивается много случаев с клинически значимым СОАС [15,16].  Данный вывод подтверждают результаты исследования, в котором у пациента одновременно проводилась полисомнография и ночная пульсоксиметрия тремя идентичными пульсоксиметрами с частотой регистрации сигнала 3, 6 и 12 секунд. Была показана достоверная разница в индексах десатураций (p<0.01), зарегистрированных всеми тремя пульсоксиметрами. Минимальное значение индекса десатураций было при регистрации сигнала раз в 12 секунд. Это, в свою очередь, приводило к различной клинической интерпретации результатов пульсоксиметрии врачом [17]. Таким образом, при проведении МКП с целью детекции апноэ целесообразно устанавливать минимальный интервал измерений (не более 4 секунд) [18]. Важно также наличие в пульсоксиметрах алгоритмов, которые эффективно устраняют двигательные артефакты на кривой сатурации.

Интересно отметить, что в клинически различных группах пациентов показатели чувствительности и специфичности  МКП существенно различаются. Так CooperB.G. и соавт. показали, что чувствительность и специфичность МКП зависит от частоты эпизодов апноэ/гипопноэ  в час – индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ).  У пациентов с ИАГ >25 в час чувствительность  МКП была 100%, специфичность – 95%, у пациентов  с ИАГ > 15 в час значения снизились до 75% и 86%, при ИАГ > 5 в час – до 60%  и 80% соответственно. Авторы сделали вывод, что МКП является эффективным методом скринирования пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС, но недостаточно точна при диагностике легких форм заболевания [19].

В другой работе одновременно проводили ПСГ и  МКП и показали, что если брать за пороговое значение индекс десатураций (ИД) >15 (при величине десатураций >3%), то чувствительность и специфичность для выявления ИАГ >20 по данным ПСГ составила 90% и 100% соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что при выявлении ИД>15 в час можно с достаточно высокой степенью достоверности утверждать, что у пациента имеется средне-тяжелая форма СОАС [20]. Другие авторы показали, что если бы анализ выполнялся только на основании МКП, то было бы пропущено только 15% пациентов со средне-тяжелой формой СОАС  [6].

С практической точки зрения можно сделать вывод, что МКП вполне может применяться для выявления средних и тяжелых форм СОАС даже при условии того, что каждый 7 пациент со средне-тяжелой формой СОАС будет пропущен. Но и это будет уже огромным шагом вперед по сравнению с текущей ситуацией, когда СОАС не диагностируется вообще. В этой связи хотелось бы осветить первый опыт внедрения программы пульсоксиметрического скрининга в двух поликлиниках УД Президента РФ (применялись компьютерные пульсоксиметры PulseOx 7500, SPOMedical, Израиль). За 2 месяца реализации программы было выявлено 10 пациентов со средне-тяжелыми формами СОАС. До этого диагноз СОАС в поликлиниках вообще не выставлялся и лишь изредка пациенты направлялись в сомнологические центры с клиническим подозрением на САОС.

При недостаточной чувствительности МКП можно также пропустить часть пациентов с легкой формой СОАС. Следует, однако, отметить что легкая форма, во-первых, не несет значительных сердечно-сосудистых рисков, во-вторых, переносимость CPAP-терапии у таких пациентов низка. Таким образом, даже если мы и не диагностируем методом МКП часть пациентов с легкой формой СОАС, то это не будет нести катастрофических последствий в отношении прогноза их жизни или не назначения им СРАР-терапии — наиболее эффективного метода лечения СОАС, так как пациенты, скорее всего, от него откажутся из-за отсутствия выраженных симптомов заболевания [21].

До настоящего времени продолжается и дискуссия о том, какую частоту десатураций в час считать клинически значимой. Разные авторы указывают на различное патологическое пороговое значение: 5 десатураций в час [19,22,23,24,25], 10 десатураций в час [21,26,27] или 15 десатураций в час [9, 12,14,28,29,]. Но ни у кого из авторов не возникает сомнений, что ИД>15 является очевидно патологическим и требует серьезного внимания.

Еще одним важным критерием целесообразности применения любой диагностической методики является прогностическая  ценность положительного результата (ПЦПР). Формула, связывающая чувствительность и распространенность заболевания с ПЦПР, выводится из теоремы Байеса  [30]:

 

ПЦПР=(Ч*P)/[(Ч*P)+(1-Ч)*(1-P)]

Где:
ПЦПР- Прогностическая ценность положительного результата
Ч — Чувствительность
P — Распространенность
Из формулы следует, что чем выше распространенность заболевания в исследуемой популяции, тем выше ПЦПР. Данные расчеты подтверждаются и результатами клинических исследований. GyulayS. и соавт [15] установили, что при предтестовой вероятности СОАС 30% ПЦПР для индекса десатураций  более 15 в час составила 83%. Если претестовая вероятность СОАС была 50%, то ПЦПР составила >90%, что является очень хорошим показателем для скринингового теста. Таким образом, даже при относительно невысокой исходной чувствительности теста ПЦПР будет увеличиваться в популяции с высокой вероятностью заболевания.

На практике это означает, что, если Вы назначаете МКП, например, женщине в возрасте 30 лет без избыточной массы тела и без указаний на храп, которая предъявляет жалобы на ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания (признак депрессии), то диагностическая ценность пульсоксиметрии в данном случае будет весьма низка из-за низкого риска наличия апноэ сна. Это вполне оправдано, так как у пациентов с низкой вероятностью апноэ сна портативные системы, имеющие невысокую чувствительность, дают низкую предсказательную ценность положительного результата.  В данном случае можно согласиться с рекомендациями Американской академии медицины сна, которые указывают на нецелесообразность проведения портативного мониторинга на предмет СОАС у асимптомных пациентов[31].

В то же время, если пульсоксиметрия назначается мужчине в возрасте 50 лет с ожирением 2 степени, артериальной гипертонией, сильным храпом и жалобами на выраженную дневную сонливость, то весьма высока вероятность того, что данный простой скрининговый метод позволит поставить точный диагноз СОАС. Исходя из этого, если применение МКП будет выполняться у пациентов с исходно высокой вероятностью заболевания, то относительно невысокая чувствительность теста не будет существенно влиять на качество скрининговой диагностики СОАС.

На основании изложенного можно предложить следующую схему скрининга пациентов с подозрением на СОАС с использованием МКП. На начальном этапе на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность СОАС, формируется группа риска с подозрением на СОАС. Критерииотбораприведеныниже [32]:

  1. Жалобы пациента:
  • Регулярный храп
  • Указание на остановки дыхания во сне
  • Ночные приступы удушья
  • Учащенное ночное мочеиспускание
  • Гастро-эзофагальный рефлюкс по ночам
  • Утренняя головня боль
  • Дневная сонливость

 

  1. Физикальный осмотр
  • Ожирение (ИМТ >25)
  • Увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин)
  • Ретрогнатия и микрогнатия
  • Гипертрофия миндалин  (3-4 степени)
  1. Коморбидные состояния (распространенность СОАС в %)
  • Рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%)
  • Артериальная гипертония (30%)
  • Застойная сердечная недостаточность (76%)
  • Ночные нарушения ритма (58%)
  • Постоянная фибрилляция предсердий ( 49%)
  • ИБС (38%)
  • Легочнаягипертония(77%)
  • Морбидноеожирение, ИАГ >35, мужчины (90%)
  • Морбидноеожирение, ИАГ >35, женщины (50%)
  • Метаболический синдром (50%)
  • Сахарныйдиабет 2-го типа(15%)

 

Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то у пациента показано проведение компьютерной пульсоксиметрии.

В случае выявления индекса десатураций < 5 в час диагноз СОАС маловероятен и дальнейшего обследования не требуется.

При индексе десатураций от  >5 до <15 в час диагноз СОАС возможен, требуется проведение уточняющих исследований (кардио-респираторный мониторинг, полисомнография).

При индексе десатураций > 15 диагноз СОАС можно считать подтвержденным.

Проведение полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга целесообразно для уточнения прогноза заболевания и его связи с сердечно-сосудистыми осложнениями, например, ночными сердечными блокадами или ночной стенокардией. Проведение  полисомнографии также показано в случае подозрения на сочетание СОАС с другими расстройствами сна (синдром периодических движений конечностей во сне, бессонница и т.д.). При явной тяжелой форме СОАС по данным пульсоксиметрии можно сразу назначать СРАР-терапию без дополнительных уточняющих исследований. Западные исследователи особо подчеркивают, что у пациентов с  резко патологическими данными пульсоксиметрии СРАР-терапия должна назначаться незамедлительно без длительного нахождения пациента в листе ожидания на ПСГ [15].

Таким образом, МКП в сочетании с данным анамнеза и физикального осмотра, может быть полезна для скрининговой диагностики СОАС [33]. Конечно, МКП не может решить всех клинических задач при диагностике СОАС, но скрининговый метод на это и не претендует. В то же время можно с уверенностью сказать, что на данном этапе развития сомнологии в России активное внедрение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии обеспечит существенное увеличение выявляемости синдрома обструктивного апноэ сна в общемедицинской практике.

 

Для контактов:

Бузунов Роман Вячеславович

143083, Московская обл., Одинцовский р-н, санаторий «Барвиха»

Тел. Раб.  (495) 635-69-07, моб. (985) 763-33-31 e-mail: 7633331@mail.ru
Литература

1. Lindberg E. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999.- Vol. 159.- P. 6024-6027.

  1. Marin, JM, Gascon, JM, Carrizo, S, et al Prevalence of sleep apnoea syndrome in the Spanish adult population //Int. J. Epidemiol.- 1997.-Vol. 26.- P. 381-386.

3. Kales A., Bixler E.O., Cadieux R.J. et al. Sleep apnoea in a hypertensive population.//Lancet. -1984.-2.- Р.1005–1008.

4. Lavie P., Ben-Yosef R., Rubin A.E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension //Am. Heart. J.-1984.-108.- Р. 373-376.

5. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.  National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report //JAMA. 2003. – 289.- Р.2560 –2572.

6. Golpe R., Jiminez A., Carpizo R., et al. Utility of home oximetry as a screening test for patients with moderate to severe symptoms of obstructive sleep apnea // Sleep.- 1999.- Vol.22.- P. 932-937.

7. Gonzalez-Moro R.J.M., de Ramos L.P, Juanes S.M.J., et al. Usefulness of the visual analysis of night oximetry as a screening method in patients with suspected clinical sleep apnea syndrome. //Arch. Bronconeumol.- 1996.- Vol. 32.- P.437-441.

8. Lacassagne L., Didier A., Murris-Espin M., et al. Role of nocturnal oximetry in screening for sleep apnea syndrome in pulmonary medicine: study of 329 patients // Rev. Mal. Respir.- 1997.- Vol.14.- P.201-207.

9. Levy P., Pepin J.L., Deschaux-Blanc C., et al. Accuracy of oximetry for detection of respiratory disturbances in sleep apnea syndrome // Chest.- 1996.-Vol. 109.- P.395-399.

10. Nuber R., Varvrina J., Karrer W.. Predictive value of nocturnal pulse oximetry in sleep apnea screening // Schweiz. Med. Wochenschr. Suppl.- 2000.- Vol. 116.- P. 120S-122S.

11. Olson L.G., Ambrobetti A., Gyulay S.G. Prediction of sleep-disordered breathing by unattended overnight oximetry //J.Sleep Res.- 1999.- Vol.8.- P.51-55.

12. Sano K., Nakano H., Ohnishi Y., et al. Screening of sleep apnea-hypopnea syndrome by home pulse oximetry // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi.-1998.- Vol. 36.- P.948-952.

13. Schafer H., Ewig S., Hasper E., et al. Predictive diagnostic value of clinical assessment and nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive sleep apnea syndrome // Respiration.- 1997.- Vol. 64.- P.194-199.

14. Vazquez J.C., Tsai W.H., Flemons W.W., et al. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea // Thorax.- 2000.- Vol.55.- P. 302-307.

15. Gyulay S., Olson L.G., Hensley M.J., et al. A comparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea // Am. Rev. Respir. Dis.-1993.- Vo.147.- P.50-53.

16. Wiltshire N., Kendrick A.H., Catterall J.R. Home oximetry studies for diagnosis of sleep apnea/hypopnea syndrome // Chest.- 2001.- Vol. 120.- P. 384-389.

17. Davila D.G. Oximeter’s acquisition parameter influences the profile of respiratory disturbances. — Sleep — 1-FEB-2003; 26(1): 91-5.

18. Farre R, Montserrat JM, Ballester E, et al. Importance of the pulse oximeter averaging time when measuring oxygen desaturation in sleep apnea // Sleep.- 1998.- Vol. 21.- P.386-390.

19. Cooper B.G., Veale D., Griffiths C.J., et al. Value of nocturnal oxygen saturation as a screening test for sleep apnea // Thorax.- 1991.- Vol.46.- P.586-588.

20. Nakamata M., Kubota Y., Sakai K. et al The limitation of screening test for patients with sleep apnea syndrome using pulse oximetry // Nihon Kokyu Kanri Gakkaishi.- 2003.- Vol. 12.- P. 401-405.

21. Epstein L.J., Dorlac G.R. Cost-effectiveness analysis of nocturnal oximetry as a method of screening for sleep apnea-hypopnea syndrome // Chest.- 1998.-Vol.113.-P.97-103.

22. Kripke D.F., Ancoli-Israel S., Klauber M.R., et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in ages 40-64 years: a population-based survey // Sleep.- 1997.- Vol.20.-P.65-76.

23. Loube D.I., Andrada T.F. Comparison of respiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients // Chest.-1999.- Vol.115.- P.1519-1524

24. Mooe T., Rabben T., Wiklund U., et al. Sleep-disordered breathing in women: occurrence and association with coronary artery disease //Am. J. Med.-1996.- Vol.101.-P.251-256.

25. Stradling J.R., Crosby J.H. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnea and snoring in 1001 middle aged men // Thorax.-1991.-Vol.46.- P.85-90

26. Rauscher H., Popp W., Zwick H. Model for investigating snorers with suspected sleep apnea syndrome // Thorax.-1993.-Vol.48.- P.275-279

27. Williams A.J., Yu G., Santiago S., et al. Screening for sleep apnea using pulse oximetry and a clinical score // Chest.- 1991.- Vol.100.- P.631-635.

28. Deegan P.C., McNicholas W.T. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnea syndrome // Eur. Respir. J.-1996.- Vol. 9.- P.117-124.

29. Ryan P.J., Hilton M.F., Boldy D.A.R., et al. Validation of British Thoracic Society guidelines for the diagnosis of the sleep apnea-hypopnea syndrome: can polysomnography be avoided? //Thorax.-1995.- Vol.50. P. 972-975.

30. Straus S.E., Richardson W.S., Glasziou P., Haynes R.B. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM / Third Edition. Churchill Livingstone: Edinburgh, 2005.

31. Collop N.A., Anderson W.M., Boehlecke B., et al:  Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine // J. Clin. Sleep. Med.- 2007. Vol.3(7).- P.737-747.

32. Smith W.M. Obstructive Sleep Apnea, Home Sleep Monitoring /on line http://emedicine.medscape.com/article/1518830-overview, 2009.

33. Diagnosisandtreatmentofobstructivesleepapneainadults // InstituteforClinicalSystemsImprovement (ICSI). Bloomington (MN); 2007 Mar. 55 p.