Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.

Современная портативная диагностика обструктивного апноэ во сне: миф или реальность?

Бабак Сергей Львович  д. м. н., заведующий клинической лабораторией по изучению расстройств дыхания во время сна, ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, профессор кафедры пульмонологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета;

Малявин Андрей Георгиевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета

 

ВСТУПЛЕНИЕ

Случалось ли вам когда-нибудь по-настоящему плохо спать ночью? Вы знаете: это такая ночь, когда вы мечетесь, вертитесь и не можете найти удобного положения, сколько бы раз вы ни взбивали подушку и ни меняли положения тела. Это ночь, когда вам удается ненадолго уснуть перед тем, как звонок будильника снова разбудит вас.

Возможно, вам кажется, что вы прекрасно спите ночью, а вот днем вас все время клонит ко сну. Ваши сослуживцы начинают интересоваться, чем же вы занимаетесь ночью, если за рабочим столом или на собрании прилагаете огромные усилия, чтобы не заснуть. Кажется, что вы не можете ни о чем думать, кроме сна. Ваши близкие и родные люди жалуются, что вы спите слишком много, да вы и сами не понимаете, почему вам все время хочется спать. Очень часто это связано с громким храпом, на который жалуются члены вашей семьи.

Перечисленные жалобы являются ведущими признаками как нарушений сна, так и дыхательных расстройств во время сна (апноэ во сне). Выбор эффективной лечебной тактики во многом завит от понимания происходящих процессов и невозможен без современных диагностических алгоритмов, на которых мы остановимся ниже.

О ЧЕМ МОЛЧАТ ХРАПЯЩИЕ ЛЮДИ?

Жаловаться на свой собственный храп? Зачем, он же «богатырский»! Такой ответ наиболее часто дают люди, которые никогда не задумывались над своим здоровьем. Тем не менее, «богатырский храп» является отражением более серьезного заболевания – обструктивного апноэ во сне.

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ ВО СНЕ – потенциально угрожающая жизни пациента ночная асфиксия вследствие снижения тонуса глоточных мышц, приводящая к развитию чрезмерной дневной сонливости, сердечным аритмиям и повышению артериального давления (гипертензия). Из определения болезни становится понятным, что обструктивное апноэ во сне и храп представляют смертельную опасность и являются «дамокловым мечом» многих мужчин и женщин, имеющих характерные маркеры заболевания, а именно: избыточный вес тела (росто-весовое соотношение BMI > 29,0 кг/м2); увеличение охвата шеи (мужчины > 43 см, женщины > 40 см); нарушения в строении лица (маленькая или большая челюсть); нарушения носового дыхания или гипертрофированные мягкие ткани рото-глоточной зоны.

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ ВО СНЕ сопровождается эпизодами выраженного снижения насыщения артериальной крови кислородом с неминуемым развитием гипоксии сердца, мозга, почек. Гипоксия этих жизненно важных органов обычно сопровождается резкими изменениями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, что может привести к внезапной смерти во время сна.

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ ВО СНЕ резко изменяет качество жизни пациентов. Ведущим «дневным» проявлением болезни является избыточная дневная сонливость, которая в буквальном смысле лишает пациента сил. Усталость, мышечная слабость, ослабление концентрации внимания, постоянное желание спать, с которым пациентам приходится «бороться» всеми силами – вот не полный перечень симптомов, к которым приводит систематическая гипоксия.

С другой стороны, систематическая гипоксия вызывает развитие кардиоваскулярных нарушений, таких как стойкая артериальная гипертензия, ишемия миокарда, ишемия мозга. Тканевая гипоксия имеет еще одно свойство – не происходит «правильного» окисления жиров, нарушается углеводный обмен и «базовый» метаболизм в организме. За этим обязательно следует резкий прирост массы тела, ожирение и гиподинамия, что, в свою очередь, вызывает снижение тонуса мышц и усиливает явления апноэ во сне. Патологическая цепочка замкнется и будет сама себя поддерживать до тех пор, пока не произойдет ее случайный «разрыв» из-за внешних или внутренних причин — несчастный случай на производстве или в быту, автодорожная катастрофа, или инфаркт, гипертонический криз, инсульт.

Парадоксально, но внешне розовощекие, упитанные, добродушные «толстяки» среднего возраста являются в большинстве своем тяжелобольными людьми, которых трудно назвать долгожителями. Кроме того, они рискуют собою каждый день, а если при этом от их профессиональной деятельности зависят жизнь и здоровье окружающих (водитель транспорта, диспетчер авиалиний), наносимый ими ущерб социально опасен и требует государственного контроля.

В отдельную группу хочется выделить лиц пожилого возраста, имеющих дыхательные расстройства. В этой возрастной группе снижение тонуса мышц, гиподинамия, метаболические нарушения являются следствием физиологического угасания регенеративных процессов. Тем не менее, систематическая гипоксия на фоне апноэ сна играет свою неблагоприятную роль. Проводимый анализ среди пожилых пациентов с апноэ сна показывает снижение продолжительности их жизни на 7-12 лет, по сравнению с таковыми контрольной группы. Любопытно, но среди известных долгожителей нет, ни одного, кто предъявлял бы жалобы на плохой сон, остановки дыхания, или нарушения ритма сердца в ночной период времени.

ЧТО СКРЫВАЕТ ДИАГНОСТИКА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО СНЕ?

По поводу алгоритмов диагностики обструктивного апноэ во сне на сегодняшний день существует несколько полярных точек зрения. Остановимся на основных.

Первая точка зрения: диагностировать состояние асфиксии в период сна невозможно без тщательной регистрации жизненно важных показателей, отражающих как сон человека (электроэнцефалография — ЭЭГ, электромиография — ЭМГ, электроокулография — ЭОГ), так и работу основных органных систем (ЭКГ, дыхательные потоки, SpO2 и др.). Основной метод в такой диагностике – полисомнография (запись множества биологических сигналов в период сна). Метод обладает рядом неоспоримых преимуществ, в особенности, всеобъемлющим описанием процессов с возможностью их многогранной интерпретации. Но он имеет и свои технические недостатки – пациент должен быть опутан проводами как «муха в паутине» (см. рисунок ниже)

Проведение такого исследования невозможно или весьма затруднительно в домашних условиях, поэтому пациенты проходят такую диагностику в специализированных палатах сомнологических центров под контролем медицинского персонала. Но каждый знает, что на «новом месте» спится иначе, тем более, когда на тело прикреплено от 15 до 30 датчиков! Именно поэтому рекомендуется проведение нескольких ночей и многократные полисомнографические регистрации для установления границ патологии. Такой алгоритм необходим, когда мы пытаемся понять сверхсложные процессы сна и установить причину его нарушения.

Вторая точка зрения проста: не надо усложнять данность, контролируй процесс! Именно поэтому на свет появилось множество устройств, контролирующих  1, 2, 3 сигнала. К ним относятся компьютерные пульсоксиметры (мониторирование SpO2), скрининговые регистраторы (контроль параметров дыхания + SpO2 + позиция тела), кардио-респираторные мониторы (контроль ЭКГ + параметры дыхания + SpO), а также полиграфические станции (контроль от 6 до 12 различных каналов, без ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ) (см. рисунок ниже) .

Несомненным преимуществом этих устройств является простота использования и неинвазивность, поэтому они используются в домашних условиях без необходимости пребывания пациента в специализированных клиниках сна. Абсолютным недостатком является их низкая информативность, особенно это относится к компьютерной пульсоксиметрии. Ночную гипоксемию и эпизоды вариации SpO2 прибор регистрирует, а вот дыхательные паузы – нет! Вот почему все разумные диагносты используют компьютерную пульсоксиметрию по ее прямому назначению – когда необходима точная информация о вариациях насыщения артериальной крови кислородом, позволяющая сделать вывод об эффективности газообменной функции или эффективности восстановления газообмена у пациента при назначении кислородотерапии и неинвазивной вентиляции легких.

Многоканальные приборы более точны, но как и другая «многопроводная» техника опутывает пациента целой сетью проводов, что приводит к мысли: а не провести ли более точную диагностику в виде полисомнографии? Как показывает опыт, в целом ряде случаев пациенты и врачи выбирают точность, а не мнимый комфорт.

РЕВОЛЮЦИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АПНОЭ ВО СНЕ – МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?

В последние годы палец человека успешно используется для диагностики расстройств дыхания и, в частности, обструктивного апноэ во сне, так как оказалось, что кисть и пальцы человека имеют уникальную физиологию:

•         удобное место для измерений

•         хорошо снабжается сосудами

•         огромный динамический объем кровотока   (1-100 см3/100г/с)

•         только α-адренергические рецепторы

Но самое главное, что наполнение периферических сосудов на руке зависит только от вегетативной нервной системы, от периферического тонуса и никак не зависит от желания или воли обладателя пальца.

Такая технология получила название РАТ (от английского Peripheral Arterial Tone) и стала активно использоваться в медицине сна. Хочется отметить, что регистрация события, описывающего «вегетативную бурю» при апноэ сна, изменение сердечного выброса и кровенаполнения артериол, вариацию тонуса мелких сосудов кисти с высокой достоверностью позволяют диагностировать патологическое состояние и крайне специфично определять его тип – обструктивное или центральное.

Не менее важным является возможность (косвенного) определения стадий сна,  поскольку хорошо известна активность симпатической и парасимпатической нервной системы в зависимости от глубины сна или наступления сновидений. Открывается возможность исследовать сон, измеряя тонус сосудов на фаланге пальца.

Вторым важным компонентом становится одновременная компьютерная пульсоксиметрическая регистрация, которая, сочетаясь с данными о характере и длительности эпизода дыхательного нарушения, описывает степень и выраженность гипоксического состояния, и, в первую очередь, тканевую гипоксию. Это означает, что мы в состоянии говорить о степени васкулярного ремоделирования, а значит можем устанавливать уровень фактора риска развития сердечно-сосудистой патологии, что предопределит прогноз у таких пациентов.

Не менее важным является простота и надежность регистрации. Нам не потребуется специальное помещение, дополнительные датчики, обилие проводов.

Мы столкнемся с новой реальностью – возможностью в привычных (домашних) условиях осуществлять высоко достоверную диагностику вариантных форм апноэ во сне у пациентов разных возрастных групп. Нам открываются  причины обструктивного апноэ во сне, новых способов коррекции этой болезни, а также уникальная возможность наблюдения во времени за эффективностью лечения апноэ во сне методом неинвазивной респираторной поддержки.

Революция представлений о диагностике апноэ во сне и технологий регистрации новых биологических сигналов происходит на ваших глазах. Инновационные технологии, реализованные компанией Itamar при создании портативного регистратора WatchPAT 200, сочетающего в себе динамическую регистрацию периферического сосудистого сопротивления, сатурации кислорода, положения тела и эпизодов храпа с формированием визуального и цифрового протокола, могут существенно расширить возможности оперативной диагностики нарушений дыхания во сне, в подавляющем большинстве случаев не прибегая к полисомнографии. Важно, что этот прибор может служить надежным способом контроля эффективности проводимой терапии, будь то респираторная поддержка, стоматологическое или ЛОР-пособие.

Мы отчетливо представляем, что для широкого внедрения этой передовой технологии необходимы подготовленные специалисты, хорошо осведомленные о мультидисциплинарной сущности проблемы ночного апноэ, способные проводить исследование и правильно интерпретировать его результаты, назначать адекватную терапию и корригировать ее. Для этой цели на кафедре пульмонологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета на базе больницы Центросоюза создан учебный центр, где проводится тематическое усовершенствование с выдачей сертификата государственного образца.