Бузунов Роман Вячеславович
Президент Российского общества сомнологов,
заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.,
ведущий российский эксперт
по храпу, апноэ сна и СИПАП-терапии

СИПАП-терапия у пациента с обструктивным синдромом вследствие опухоли

Пациент Г., 30 лет, обратился в Центр медицины сна в октябре 2015 года.

ЖАЛОБЫ: на всхрапывания, остановки дыхания во сне, пробуждения среди ночи с чувством нехватки воздуха, приступы ночного кашля, выраженную ночную потливость, беспокойный неосвежающий сон, разбитость и головные боли по утрам, снижение работоспособности и памяти, хроническую дневную усталость, сильную сонливость днем, снижение фона настроения.

АНАМНЕЗ: храп отмечается около 10 лет, за это время вес увеличился на 25 кг. Постепенно ухудшалось качество сна и дневной активности с выраженным регрессом в последнее время.

Резкое ухудшение состояния, нарастание клиники синдрома обструктивного апноэ сна отмечено в течение последнего года, когда у пациента была диагностирована быстро растущая хондрома основания черепа и позвоночника в области С1-С2, которая привела к сдавлению структур глотки.

В связи с распространенностью процесса и тяжестью состояния хирурги-онкологи отказались от хирургического лечения. Стоял вопрос об установке постоянной трахеостомы.

Пациент не курит, алкоголем не злоупотребляет.

ОСМОТР: рост 185 см, вес 115 кг. ИМТ=34 кг/м2. Глотка резко сужена за счет смещения структур (рис. 1,2).

Рисунок 1. Пациент Г. Деформация глотки за счет опухоли.

Рисунок 2. Пациент Г. Отмечается сужение глотки на уровне корня языка за счет опухоли.

ДИАГНОСТИКА: При полисомнографическом исследовании на системе SOMTE PSG (Compumedics, Австралия) выявлены тяжелые нарушения дыхания во сне (рис. 3,4).

Рисунок 3. Фрагмент полисомнограммы 5 минут. Отмечаются циклические обструктивные апноэ  с резкими десатурациями.

Рисунок 4. Тренды полисомнографических параметров за 9 часов сна при диагностической полисомнографии. Отмечаются тяжелые нарушения сатурации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ПОЛИСОМНОГРАФИИ:

За время наблюдения зарегистрировано 486 эпизодов апноэ и 18 эпизодов гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ/гипопноэ = 59 в час. Нарушения дыхания сопровождались эпизодами десатураций с минимальным значением сатурации 34%. Средняя сатурация за период анализа составила 76%. На ЭКГ регистрировалась выраженная синусовая аритмия. Средняя ЧСС — 90 ударов в минуту. Макроструктура сна резко нарушена за счет значительного увеличения длительности 1 стадии сна (61,5 % при норме менее 10 %), увеличения вариабельности стадий сна, полного отсутствия REM- и глубоких стадий сна. Микроструктура сна резко нарушена за счет увеличения частоты микроактиваций (58 в час при норме менее 10), связанных с нарушениями дыхания.

ДИАГНОЗ: Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени. Хроническая ночная гипоксемия тяжелой степени.

Инициирована неинвазивная вспомогательная вентиляция положительным давлением в дыхательных путях под контролем ПСГ. Во время первой ночи лечения титровался режим СИПАП с увеличением давления до максимально возможного на аппарате 20 гПа.

Получен лишь частичный положительный эффект. Индекс апноэ/гипопноэ снизился с 59 до 43 в час. Средний показатель насыщения крови кислородом в течении ночи увеличился с 76% до 91%. Минимальная сатурация составила 42% (рис. 5).

Рисунок 5. Тренды полисомнографических параметров за 8,5 часов сна на фоне первой ночи титрации режима СИПАП.

Очевидно, что давление 20 гПа было недостаточно для устранения обструкции глотки во время сна. Во вторую ночь начато лечение с использованием аппарата Ventilogic (Loewenstein Medical, Германия) с возможностью генерации более мощных режимов терапии. Проводилось постепенное повышение давления в режиме БИПАП S (срабатывание триггеров на вдох и выдох при спонтанном дыхании). При достижении давления 24/20 гПа нарушения дыхания были практически устранены, но при этом появилось необычное явление: периодически резкое учащение дыхания практически в два раза до 30-35 в минуту (рис. 6).

Рисунок 6. Фрагмент полисомнограммы, развертка 1 минута. Отмечаются резкие колебания частоты дыхания пациента от 15 до 35 в минуту при проведении БИПАП-терапии со спонтанным дыханием.

Вероятно, это было как-то связано с наличием новообразования в глотке и нарушением аэродинамики в дыхательных путях, что приводило к ложному срабатыванию триггеров вдоха/выдоха. Данное явление удалось прекратить, переведя вентиляцию в принудительный режим (T) с фиксированной частотой дыхания 15 в минуту. Пациент достаточно быстро адаптировался к такому режиму, и мы не отмечали десинхронизации работы вентилятора и дыхания пациента.

После подбора эффективного режима вентиляции в режиме БИПАП T 24/20 гПа при наблюдении в течение 4 часов индекс апноэ/гипопноэ составил 2,1 в час, средняя сатурация 95%, минимальная сатурация 83%. Таким образом, достигнута практически полная нормализация показателей дыхания во сне. Отмечена нормализация структуры сна и работы сердца (рис. 7,8).

Рисунок 7. Фрагмент полисомнограммы, развертка 10 минут. Нормальные параметры дыхания.

Рисунок 8. Тренды полисомнографических параметров за 8 часов сна на фоне второй ночи титрации режима БИПАП. Отмечена нормализация параметров во второй половине ночи.

Далее пациент продолжил лечение в подобранном режиме амбулаторно и наблюдается нами уже в течение 2 лет. Улучшение состояния пациента позволило провести хирургическое субтотальное удаление опухоли, лучевую терапию с положительным эффектом. Удалось избежать трахеостомии (рис. 9,10).

Рисунок 9. Пациент Г., состояние после удаления опухоли.

Рис. 10. Фото глотки. Отмечается уменьшение степени деформации структур глотки.

Таким образом, новообразования глотки и прилегающих органов, суживающие ее просвет, могут приводить к развитию тяжелого синдрома обструктивного апноэ сна и ночной гипоксемии. Это, в свою очередь, усложняет, а иногда и делает невозможным проведение хирургического вмешательства или других методов лечения без установки трахеостомы.

Использование правильно подобранного режима вентиляции положительным давлением в дыхательных путях может практически полностью устранить обструктивные нарушения дыхания во сне. Нормализация состояния пациента позволяет обеспечить подготовку к хирургическому лечению и уменьшить периоперационные риски без установки трахеостомы. Это значительно улучшает качество жизни пациента.