Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.
kommentariy-po-povodu-vyiskazyivaniy-professora-a-g-malyavina

КАК МИФЫ СТАНОВЯТСЯ РЕАЛЬНОСТЬЮ (комментарий к статье С.Л. Бабака и А.Г. Малявина «Современная портативная диагностика обструктивного апноэ во сне: миф или реальность?»)

Комментариев: 5
05
02.12

 

Недавно мне на  е-mail коллеги переслали указанную выше статью, посвященная актуальной проблеме выбора оптимальных подходов к диагностике синдрома обструктивного апноэ сна…

С текстом статьи можно ознакомиться здесь. Что же заставило меня написать комментарий к данной статье? Удивление вызвало однобокое представление информации в отношении выбора диагностической системы. В статье предпочтение отдается только одной системеWatchPAP200 компании Itamar Medical из Израиля, которая представляется как решение практически всех проблем сомнологии. При этом все другие диагностические методы (полисомнография, респираторная полиграфия, кардио-респираторный мониторинг, компьютерная пульсоксиметрия) описываются только с негативной точки зрения.

Если бы данная информация была представлена в рекламном буклете компании Itamar Medical о приборе Watch PAP 200, то это можно было бы воспринимать как рекламно-маркетинговый ход. Но одним из авторов статьи является С.Л. Бабак — хорошо известный в отечественных сомнологических кругах специалист. Его мнение может рассматриваться как мнение эксперта в области респираторной сомнологической медицины. А это, в свою очередь, может влиять на принятие врачами решений по выбору диагностического оборудования. Так как у меня есть определенные возражения к высказанным в статье положениям, я посчитал целесообразным высказать свое мнение в виде комментария.

Я держу данное оборудование в поле зрения уже около 6 лет. Первоначально это был прибор Itamar WatchPAP 100, сейчас производится его модифицированная версия WatchPAP 200, но принцип его работы остался неизменным. В статье хорошо описаны преимущества технологии регистрации и оценки периферического артериального тонуса (Peripheral Arterial Tone — PAT), лежащего в основе оценки респираторных событий и структуры сна, но не упомянуты весьма важные ограничения метода. Дело в том, что все состояния, существенно влияющие на сердечный ритм и периферический сосудистый тонус, могут влиять на результат исследования. В частности в работе Bar A и соавт.[1], оценивавшей диагностическую точность Itamar Watch PAT 100, были приведены следующие критерии исключения из исследования:

  1. Несинусовые сердечные аритмии (т.е. наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия – прим. автора).

  2. Наличие постоянного кардиостимулятора.

  3. Периферическая ангиопатия или нейропатия (у пациентов с длительно текущим сахарным диабетом данные патологические состояния весьма часты – прим. автора).

  4. Состояние после билатеральной цервикальной или грудной симпатэктомии.

  5. Тяжелые заболевания легких (у пациентов с СОАС часто наблюдается «синдром перекреста» с хронической обструктивной болезнью легких – прим. автора).

  6. Деформации пальцев, препятствующие постановке датчика.

  7. Использование альфа-адреноблокаторов (24-часовой интервал после последнего приема) и короткодействующие нитраты (3-х часовой интервал).

  8. Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами в течение последних 3 лет (весьма важная проблема для России – прим. автора).

Теперь представьте, у какого процента пациентов мы можем получить неточные результаты исследования в обычной клинической практике, особенно у тяжелых пациентов с коморбидными состояниями. А с учетом того, что оценка респираторных событий и структуры сна происходит в аппаратах WatchPAT-100 и WatchPAT-200 непрямым образом – исключительно по изменениям артериального тонуса на пальце, цена ошибки существенно возрастает. Ведь, аппарат не измеряет напрямую воздушный поток и не регистрирует электроэнцефалограмму.

Хотелось бы привести цитату из статьи: «Революция представлений о диагностике апноэ во сне и технологий регистрации новых биологических сигналов происходит на ваших глазах. Инновационные технологии, реализованные компанией Itamar при создании портативного регистратора WatchPAT 200, сочетающего в себе динамическую регистрацию периферического сосудистого сопротивления, сатурации кислорода, положения тела и эпизодов храпа с формированием визуального и цифрового протокола, могут существенно расширить возможности оперативной диагностики нарушений дыхания во сне, в подавляющем большинстве случаев не прибегая к полисомнографии». Компания Itamar Medical внедрила данную технологию уже более 10 лет назад, и вряд ли сейчас это можно называть революцией, происходящей на наших глазах. Еще более сомнительным выглядит утверждение, что Watch PAT200 в подавляющем большинстве может заменить полисомнографию. В действующих стандартах Американской Академии медицины сна четко указаны ограничения, налагаемые на амбулаторные диагностические системы, к которым относиться и Watch PAT 200 (III тип систем) [2]:

  1. Амбулаторный портативный мониторинг необходимо проводить только у пациентов с высокой претестовой вероятностью умеренной или тяжелой формы СОАС.

  2. У асимптомных пациентов данное исследование не целесообразно.

  3. У пациентов не должно быть значимых коморбидных состояний, включая (но не ограничиваясь) умеренную и тяжелую легочную патологию, нейро-мышечные заболевания или застойную сердечную недостаточность.

  4. У пациентов не должно быть других предполагаемых болезней сна, включая центральное апноэ сна, синдром периодических движений конечностей во сне, бессонницу, парасомнии, циркадные нарушения сна и нарколепсию.

С учетом высокой распространенности легочной и сердечно-сосудистой патологии, а также собственно расстройств сна, амбулаторный портативный мониторинг показан у достаточно ограниченной группы лиц, у которых он может использоваться для постановки достоверного диагноза СОАС. В других приведенных выше клинических ситуациях необходимо выполнение полисомнографии. А с учетом того, что желательно исключить еще и все состояния, влияющие на артериальный тонус (см. выше), применение WatchPAT 200 показано у еще более ограниченной группы лиц.

Авторы статьи в безапелляционном тоне заявляют о низкой диагностической точности всех прочих амбулаторных портативных диагностических систем: «Абсолютным недостатком является их низкая информативность, особенно это относится к компьютерной пульсоксиметрии». Недавно к нам в отделение медицины сна Клинического санатория «Барвиха» обратилась на консультацию пациентка, которая ранее обследовалась в лаборатории сна С.Л. Бабака. У нее был выставлен диагноз синдрома обструктивного апноэ сна исключительно по результатам компьютерной пульсоксиметрии без проведения каких-либо уточняющих методов исследования (посмотреть выписку из и/б). Фактически в этой ситуации компьютерная пульсоксиметрия была использована не в качестве скринингового метода, а в качестве метода постановки окончательного диагноза. Таким образом, имеется определенный диссонанс между теоретическими выкладками в статье С.Л. Бабака и его практической работой.

Продолжим цитату: «Ночную гипоксемию и эпизоды вариации SpO2 прибор регистрирует, а вот дыхательные паузы – нет!». Так WatchPAT200 тоже не регистрирует напрямую дыхательные паузы. Детекция респираторных событий производится косвенно – по изменениям артериального тонуса на пальце! Далее «Вот почему все разумные диагносты используют компьютерную пульсоксиметрию по ее прямому назначению – когда необходима точная информация о вариациях насыщения артериальной крови кислородом, позволяющая сделать вывод об эффективности газообменной функции или эффективности восстановления газообмена у пациента при назначении кислородотерапии и неинвазивной вентиляции легких». Для оценки восстановления эффективности газообмена совершенно недостаточно использовать только пульсоксиметр. Важнейшим параметром также является концентрация углекислого газа в крови, особенно важно ее регистрировать в случае оксигенотерапии. Вот что говориться по этому поводу в известной монографии И.А. Шурыгина[3] «На фоне оксигенотерапии даже глубокая гиповентиляция может не сопровождаться снижением SpO2 и, соответственно, не выявляться пульсоксиметром. … Поэтому капнограф дает информацию о гиповентиляции и тогда, когда она замаскирована оксигенотерапией и не распознается пульсоксиметром». В этой связи как-то особенно странно выглядит фраза авторов статьи насчет «разумных диагностов».

Теперь сравним диагностическую точность технологии Watch PAT с «золотым стандартом» — полисомнографией. При этом следует еще раз подчеркнуть, что точность Watch PAT в научных исследованиях определялась у достаточно селективной группы, из которой исключались пациенты с теми или иными факторами, которые могли повлиять на артериальный тонус и, соответственно, исказить результаты исследования.

Вновь обратимся к статье Bar A и соавт. (рис.1)[1].

Рис. 1. График корреляции между индексом дыхательных расстройств WatchPAT — PRDI (ось y) и стандартной ПСГ —PSGRDI (ось x). Выявлена статистически значимая корреляция (г = 0.88, p< 0.0001, n = 99).

Авторы показали, что имелась некоторая тенденция к недооценке степени тяжести прибором WatchPAT100 при нетяжелых формах СОАС и переоценки тяжести при тяжелых формах. В целом коэффициент корреляции был достаточно высоким и составил 0.88, но на рисунке четко видно, что в ряде случаев при индексе дыхательных расстройств на ПСГ (PSGRDI) равном 20,30 и даже 40, индекс расстройств дыхания по данным Watch PAT 100 (PRDI) не выходил за пределы 10. То есть в данной ситуации не приходится говорить о чрезвычайной точностиWatchPAT 100 в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна.

По данным других авторов корреляция между результатами Watch PAT и полисомнографии находилась в пределах от 0.85 до 0.93. Чувствительность метода колебалась в пределах 85-100%, специфичность — 70- 88%.[4-7]. Это достаточно неплохие показатели для амбулаторного портативного прибора, но они не являются идеальными.

Что касается компьютерной пульсоксиметрии, то по данным различных авторов, ее чувствительность в выявлении СОАС составляла от 31 до 98%, специфичность — от 41 до 100%[8-16]. Cледует отметить, что в клинически различных группах пациентов показатели чувствительности и специфичности компьютерной пульсоксиметрии существенно различаются. Так, B.G. Cooper и соавт. показали, что чувствительность и специфичность метода зависит от частоты эпизодов апноэ/гипопноэ в час — индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ). У пациентов с ИАГ ≥25 в час чувствительность пульсоксиметрии была 100%, специфичность — 95%, у пациентов с ИАГ ≥15 в час эти значения снизились до 75 и 86%, при ИАГ ≥5 в час — до 60 и 80% соответственно. Авторы сделали вывод, что компьютерная пульсоксиметрия является эффективным методом скринингового выявления пациентов со среднетяжелыми формами СОАС, но недостаточно точна при диагностике легких форм заболевания [17].

В другой работе одновременно проводили ПСГ и компьютерную пульсоксиметрию и показали, что если брать за пороговое значение индекса десатураций (ИД) ≥15 (при величине десатураций ≥3%), то чувствительность и специфичность для выявления ИАГ ≥20 по данным ПСГ составили 90% и 100% соответственно. Таким образом, авторы сделали вывод, что при выявлении ИД ≥15 в час можно с достаточно высокой степенью достоверности констатировать у пациента среднетяжелую форму СОАС [18].

Другие авторы показали, что если бы анализ выполнялся только на основании компьютерной пульсоксиметрии, то были бы пропущены только 15% пациентов со среднетяжелой формой СОАС [8]. Приведенная выше информация показывает отсутствие критических различий в точности диагностики средне-тяжелых форм СОАС между Watch PAT и компьютерной пульсоксиметрией. Конечно, компьютерная пульсоксиметрия, как скрининговый метод, не может претендовать на чрезвычайную точность, но и говорить о ее абсолютных недостатках и низкой информативности тоже не стоит.

Еще одним важным фактором является комфортность исследования. С.Л. Бабак и А.Г. Малявин указывают в своей статье, что WatchPAT200 является чрезвычайно удобным для пациента методом диагностики. Однако не все пациенты могут комфортно переносить PAT датчик, который устанавливается на палец, и в нем создается постоянное давление в течение всей ночи около 50 мм рт.ст. (рис.2) – это только несколько ниже, чем давление в манжетке при регистрации диастолического давления. Причем данный PAT датчик нельзя переставлять на другой палец в течение ночи, даже если он беспокоит пациента.

Рис. 2 График давления, создаваемого в PAT датчике.

И последнее, что существенно ограничивает применение Watch PAT 200 в отечественном здравоохранении. Датчик регистрации PAT сигнала является одноразовым, а его стоимость находится в пределах 60 Евро. Таким образом, затраты только на расходные материалы составляют не менее 2400 рублей на одно исследование. Это при том, что аналогичные затраты на компьютерную пульсоксиметрию составляют не более 50 рублей, на респираторный мониторинг – не более 300, на кардио-респираторный мониторинг – не более 400 рублей.

Как я уже говорил, Watch PAT мне знаком уже около 6 лет, но совокупность его технических характеристик не убедила меня в необходимости закупки данного прибора. Для скрининговой диагностики синдрома обструктивного апноэ сна в условиях отделения восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха» нам было вполне достаточно компьютерных пульсоксиметров. Уточняющий диагноз проводился с использованием кардио-респираторных систем, а в сложных диагностических случаях – полисомнографии.

Я далек от мысли, что мое мнение является истиной в последней инстанцииСоответственно, если от авторов статьи последуют замечания к моим комментариям, я готов к дискуссии по этому поводу в рамках специализированных сомнологических конференций или в Интернет. Кроме этого, хотелось бы услышать мнение других отечественных сомнологов по данному поводу.

Список литературы

  1. Bar A., Pillar G., Dvir I. et al. Evaluation of a Portable Device Based on Peripheral Arterial Tone for Unattended Home Sleep Studies. CHESТ 2003; 123 (3): 695-703.

  2. Collop N.A., Anderson W.M.; Boehlecke B.; et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2007; 3(7):737-747.

  3. Шурыгин И. А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия. СПб.: «Невский Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ».- 301 с. : б.н., 2000.

  4. Pillar G., Malhotra A., Fogel R. et al. Detection of obstructive sleep disordered breathing events utilizing peripheral arterial tonometry and oximetry. J Sleep Research 2000; 23 (suppl): A267 (abstract).

  5. Grote L., Ding Z., Murphy P., Peker P., Lindblad U., Hedner J. Detection of sleep disordered breathing in a general population based on the peripheral arterial tone. Sleep 2002; 25 (491J): A352-A353.

  6. Pittman S.D., Pillar G., Ayas N.T., Suraiya S., Maholtra A., White D.P. Can obstructive sleep apnea be diagnosed in the home using a wrist-mounted device with automated analysis of peripheral arterial tonometry, pulse oximetry, and actigraphy? Sleep 2002; 25(Suppl.):A42.

  7. Ayas N.T., Pittman S., MacDonald M., White D. Assessment of a Wrist-worn Device in the Detection of Obstructive Sleep Apnea. Sleep Medicine 2003;4:435-442.

  8. Golpe R., Jiminez A., Carpizo R., et al. Utility of home oximetry as a screening test for patients with moderate to severe symptoms of obstructive sleep apnea. Sleep 1999; 22: 932-937.

  9. Gonzalez-Moro R.J.M, de Ramos L.P., Juanes S.M.J., et al. Usefulness of the visual analysis of night oximetry as a screening method in patients with suspected clinical sleep apnea syndrome. Arch. Bronconeumol 1996;32:437-441.

  10. Lacassagne L., Didier A., Murris-Espin M., et al. Role of nocturnal oximetry in screening for sleep apnea syndrome in pulmonary medicine: study of 329 patients. Rev Mal Respir1997; 14:201-207.

  11. Levy P., Pepin J.L., Deschaux-Blanc C., et al. Accuracy of oximetry for detection of respiratory disturbances in sleep apnea syndrome. Chest 1996; 109:395-399.

  12. Nuber R., Varvrina J., Karrer W. Predictive value of nocturnal pulse oximetry in sleep apnea screening. Schweiz Med Wochenschr Suppl 2000; 116:120S-122S.

  13. Olson L.G., Ambrobetti A., Gyulay S.G. Prediction of sleep-disordered breathing by unattended overnight oximetry. J Sleep Res 1999; 8:51-55.

  14. Sano K., Nakano H., Ohnishi Y., et al. Screening of sleep apnea-hypopnea syndrome by home pulse oximetry. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 1998; 36:948-952.

  15. Schafer H., Ewig S., Hasper E., et al. Predictive diagnostic value of clinical assessment and nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive sleep apnea syndrome. Respiration 1997; 64:194-201.

  16. Vazquez J.C., Tsai W.H., Flemons W.W., et al. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Thoraх 2000; 55:302-307

  17. Cooper B.G., Veale D., Griffiths C.J., et al. Value of nocturnal oxygen saturation as a screening test for sleep apnea. Thorax 1991; 46:586-588.

  18. Nakamata M., Kubota Y., Sakai K., et al . The limitation of screening test for patients with sleep apnea syndrome using pulse oximetry. Nihon Kokyu Kanri Gakkaishi2003;12:401-405.

 

9

Комментарии:
  • сайт здесь:

    Достаточно интересная и познавательная тема

  • Денис:

    Не вдаваясь в подробности, отмечу, что применение WatchPat является, в силу особенностей расходных материалов к нему, достаточно дорогим удовольствием для отечественного здравоохранения. Я всецело поощряю тренд к развитию технологий HST, однако необходим осознанный экономический анализ существующих альтернатив.

  • Засл.деятель наук РФ,проф.Клеменков С.В.:

    Прочитал статью С.Бабак.
    Статья представляется как реклама оборудования одной фирмы (Itamar Medical) и критика аппаратуры другой фирмы,применяемой для диагностики апноэ сна. Однако как известно в медицине нет и не может быть панацеи . Это проходили много раз , в том числе и уже на жизни нашего поколения.
    Мы имеем большой опыт применения пульсоксиметрии, которую критикует С.Бабак , в поликлинической практике. Метод очень хорошо зарекомендовал себя как метод скрининговой диагностики апноэ сна.Он позволяет выявлять больных с различной степенью апноэ и далее решать с ними диагностические и лечебные проблемы.
    Считаю, что для поликлинической практики данный метод просто хорош.

    Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Клеменков Сергей Вениаминович.

  • Вербицкий Евгений Васильевич:

    Разделяю опасения Р.В.Бузунова касательно универсальности пульсоксиметрии для выявления СОАС. Полагаю, что всех отечественных и зарубежных специалистов по сну очевидно, что «золотым сечением» сомнологии была, есть и будет полисомнография, а ее составляющая пульсоксиметрия — была, есть и будет одним из ее важных показателей. Не вызывает сомнения, что без паттерна спонтанных активаций головного мозга и др. показателей ЦНС, выявляемых полисомнографией нельзя в полной мере характеризовать индивидуальность компенсации ночной гипоксемии в случаях СОАС. А разнообразие перестроек пульсоксиметрии лиц без нарушений здоровья, скажем в условиях адаптации к умеренному высокогорью заставляет с осторожностью относиться к рекомендациям авторов статьи о «расширении возможности оперативной диагностики нарушений дыхания во сне, в подавляющем большинстве случаев не прибегая к полисомнографии»

    • Бузунов Р.В. Бузунов Р.В.:

      По поводу комментария Е.В. Вербицкого.
      я не писал об универсальности пульсоксиметрии для выявления синдрома обструктивного апноэ сна. Более того, я подчеркивал, что компьютерная пульсоксиметрия — это скрининговый метод, который позволяет заподозрить апноэ сна. А далее требуются применение уточняющих методов диагностики. В то же время, мне кажется, предлагать только полисомнографию для диагностики СОАС с практической точки зрения сложно, так как это в России малодоступный и дорогостоящий метод. Для этого могут применяться респираторные системы III типа по классификации Американской академии сна. Минимально они должны иметь носовую канюлю и пульсоксиметр. Американская медицинская ассоциация в 2008 г., проанализировав имеющуюся доказательную базу, приняла решение что применение данных респираторных систем достаточно для постановки достоверного диагноза СОАС при определенных условиях (высокая претестовая вероятность апноэ, отсутствие сопутствующих тяжелых заболеваний легких и сердца, отсутствие других расстройств сна). Система Watch PAT 200 так же относится к III типу систем и может решать аналогичные задачи. Хотя, конечно, в сложных диагностических случаях, особенно в при выраженной коморбидности, необходимо проведение полноценной полисомнографии.