Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.
k-voprosu-o-hirurgicheskom-lechenii-hrapa-i-sindroma-obstruktivnogo-apnoe-sna

К вопросу о хирургическом лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна

Комментариев: 7
06
01.12

В течение 2011 года мне пришлось активно выступать на конгрессах и конференциях с докладами о диагностике и лечении синдрома обструктивного апноэ сна. В частности в ряде докладов затрагивался вопрос о взгляде сомнолога на хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.

Мое отношение к оперативным вмешательствам на небе при апноэ сна весьма скептическое, так как, к сожалению, мне приходится достаточно часто сталкиваться с пациентами, у которых проводилось лазерное или радиочастотное лечение храпа и апноэ сна без существенного положительного эффекта. Порой моя позиция не находила понимания в среде отечественных оториноларингологов. В свете этого хотелось бы поделиться впечатлениями о докладе  профессора Maurer из университета Mannheim (Германия), который он сделал весной 2011 г. в Праге на конгрессе «Sleep and Breathing» («Сон и дыхание»), организованном Европейским респираторным обществом и Европейским обществом изучения сна.

Было интересно услышать, как ЛОР хирург говорил, что у пациентов с СОАС необходимо крайне осторожно вмешиваться на мягком небе, а лучше не оперировать вообще, так как эффективность таких вмешательств весьма незначительна. Показателен один из слайдов, которые он показал (cм. рисунок).

Справа видна часть мягкого неба, которая удаляется при увулопалатофарингопластике, слева – то, как выглядит после этого глотка. Ну, а картинка в центре не требует объяснений. И это слайд из доклада оперирующего ЛОР-хирурга, который, казалось бы, должен всячески защищать хирургические методы лечения!

Почему же западные ЛОР хирурги так скептически оценивают эффективность оперативных вмешательств на небе при лечении синдрома обструктивного апноэ сна? Профессор Maurer констатировал, что декларируемая чрезвычайно высокая эффективность результатов вмешательств, которые выполнялись на мягком небе у пациентов в 70-80-е годы прошлого столетия, оказалась фикцией.  Дело в том, что в тот период критериями оценки служили анкеты самих пациентов или их родственников. Но с внедрением в середине 90-х годов методов объективного контроля (полисомнография, кардио-респираторный или респираторный мониторинг), было показано, что при синдроме обструктивного апноэ сна лазерное лечение или другие оперативные вмешательства на небе практически не давали серьезного долгосрочного эффекта.

В клинике  профессора Maurer попытались разобраться в проблеме и и провели повторный более тщательный опрос родственников прооперированных пациентов. Выявилась одна занимательная деталь – родственники первоначально сознательно искажали результаты анкетирования в лучшую сторону. И это объяснялась следующим. Представьте обычную жизненную ситуацию. Жена упрекает мужа по поводу храпа и постоянно говорит, что в Интернет предлагаются лазерное или радиочастотное лечение храпа, которое безболезненно, бескровно и со 100% вероятностью избавит от храпа и даже от апноэ сна (это не только у нас в Интернет писали, но и на Западе). В конце концов муж соглашается на операцию. Первое, с чем сталкивается пациент – с сильнейшей болью после операции. В течение нескольких дней человек практически не может говорить или принимать пищу. Иногда эта ситуация сохраняется до двух-трех недель. Почему же отмечается такая изнуряющая боль? Во-первых, в мягком небе имеется много болевых рецепторов (вспомните, как болит горло при обычной ангине). Во-вторых, представьте, что Вы порезали ладонь. После этого Вы стараетесь рукой по возможности не шевелить, чтобы облегчить боль, и уж тем более не касаться раневой поверхности. А если Вам удалили часть неба, то Вы все равно должны периодически глотать слюну, принимать пищу или говорить.  А это все равно, что все время раздражать рану на ладони, потирая руки друг о друга.

И, вот, после всех мучений через  пару месяцев (обычно именно этот срок должен пройти до полного заживления и оценки эффекта) пациент спрашивает жену: «Милая, я стал меньше храпеть?» Что ответит жена, даже если храп не изменился? Вряд ли можно ожидать такого ответа: «Да как храпел, так и храпишь, и спать с тобой все равно не возможно!». Можно предположить реакцию мужа, который поддался на уговоры жены и согласился на оперативное вмешательство, а эффекта никакого не получил не смотря на все мучения. Поэтом родственники обычно стараются максимально сгладить ситуацию или же банально сказать неправду, что храп уменьшился или исчез.

Профессор Maurer сделал вывод, что нельзя ориентироваться на результаты анкетирования после операции.  Особую важность оценка эффективности оперативного лечения нарушений дыхания во сне приобрела в связи с тем, что в последние годы было показано значительное увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Т.е., если операция не устранила апноэ сна, а пациент подумал, что ситуация улучшилась, то он подвергает себя риску развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.

К сожалению в большинстве отечественных ЛОР-центров до сих пор оценивают эффект вмешательств по рассказам пациентов или их родственноков. Недавно один ЛОР-врач мне говорил, что у него очень хорошая эффективность вмешательств и это подтверждают благодарственные письма пациентов и sms с поздравлениями на праздники. Вот такой у нас объективный контроль результатов!

Но есть один несомненный плюс от радиочастотного или лазерного лечения храпа. Так как человек не может нормально питаться иногда в течение 2-3 недель, то он может потерять до 10%  массы тела, особенно, если исходно у него было ожирение. Профессор Maurer привел данные исследований, которые показали, что если ожирение является основной причиной храпа и апноэ сна, то снижение массы тела на 10% от исходной  уменьшает тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна на 50%. Интересно отметить, что хирургическим успехом считается облегчение степени нарушений дыхания во сне именно на 50% и более. Таким образом, операция на небе может и дает результат, но не потому, что удалена часть мягкого неба, а потому, что человек при этом похудел. Т.е. можно просто снизить массу тела на 10% и получить такой же результат, как и при вмешательстве на небе, а иногда и лучше. Этим, кстати, объясняется у ряда пациентов неплохой результат операции при краткосрочном объективном наблюдении (в течение нескольких месяцев). Но при наборе исходной массы тела ситуация с храпом и апноэ сна также возвращается практически к исходной.

Бывают, правда, ситуации, когда пациенты говорят, что после вмешательства не испытывали особой боли. Но при осмотре мягкого неба у данных пациентов создается впечатление, что и вмешательства как такового не было – все структуры мягкого неба остаются практически неизмененными. Причем некоторые пациенты говорят, что им проводили 3-4-5 процедур лазерного лечения храпа или лечения храпа радиочастотой. В данной ситуации возникает сомнение в адекватности вмешательства. Если небный язычок не удален и не видно последствий лазерного или радиочастотного ожога, то интенсивность вмешательства была явно недостаточной. Конечно, боли и вреда от таких вмешательств практически нет, но и пользы ожидать не стоит.

В заключение своего доклада профессор Maurer настоятельно рекомендовал использовать практические рекомендации Американской академии медицины сна по хирургическому лечению верхних дыхательных путей при синдроме обструктивного апноэ сна у взрослых.

С более подробной информацией об оперативных вмешательствах на небе при храпе и апноэ сна можно ознакомиться в статье «Лечение храпа лазером и радиочастотой: мифы и реальность».

Также представляю Вашему вниманию видеозапись лекции, посвященной оперативному лечению синдрома обструктивного апноэ сна.

Комментарии:
  • Сергей:

    Всё правильно, так и есть. Читаю как будто про себя. В 2006 году была лазерная увулопалатопалстика. После операции сбросил 6 килограммов и храп практически прекратился. Сейчас опять страдаю храпом.

    • Бузунов Р.В. Бузунов Р.В.:

      Уважаемый Сергей!
      Ниже представлена информация, которая может Вас заинтересовать. С этой клиникой мы сотрудничаем уже больше 10 лет и видим хорошие результаты лечения. Тем более, что сейчас они в рамках проводимого научного исследования могут все сделать бесплатно.

      Информация:
      На базе клиники болезней уха, горла и носа Первого Московского Государственного университета им. И.М. Сеченова проводится исследование по изучению эффективности лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна.
      В исследование включаются пациенты, перенесшие хирургическое, лазерное, радиочастотное вмешательство или криолечение храпа и апноэ сна не менее 6 месяцев назад.
      Исследование проводится БЕСПЛАТНО, пациентам предлагается комплекс обследований, которые позволят уточнить степень эффективности ранее проведенных вмешательств:
      Подробное анкетирование.
      Осмотр оториноларинголога.
      Эндоскопическое исследование полости носа, глотки и гортани.
      Мониторинг параметров дыхания во сне.
      Слипвидеоэндоскопия.
      В случае сохранения значимых нарушений дыхания во сне (храп, синдром обструктивного апноэ сна), Вам будут предложены наиболее подходящие в конкретной клинической ситуации методы лечения: повторное хирургическое вмешательство, применение внутриротовых аппликаторов, СИПАП-терапия и другие необходимые методы.
      По результатам обследования пациенты будут проконсультированы директором Клиники болезней уха, горла и носа доктором медицинских наук, профессором Лопатиным Андреем Станиславовичем.

      Дополнительную информацию можно получить по телефону 8-916-607-54-55 Лиана Самвеловна.

  • Анна:

    Здравствуйте, доктор! А можно ли получить Вашу консультацию здесь, на сайте, по поводу серьезного стойкого нарушения сна?
    Заранее спасибо!

  • Любовь:

    Как всегда, убедительно и доходчиво. Спасибо!,
    Часть пациентов отмечает улучшение после ЛОР операций, но это в случае тонзилэктомии и септопластики, которые они (пациенты) путают с операцией на мягком небе

  • Юрий:

    Спасибо доктору Бузунову Р.В.за его работу.С 29 декабря 2011 г. пользуюсь аппаратом для восстановления дыхания и 15 лет моих ночных мучений остались в прошлом. Ночью высыпаюсь и днем полностью работоспособен.

  • Полностью согласен с автором. Таких больных, хотя и немного, видел. Результаты хирургического лечения проблематичны и не превосходят результаты обычной адекватной терапии. В определенной степени можно сравнить с результатами хирургического лечения эпилепсии: больной продолжает принимать антиконвульсанты, но считается, что помогла операция. Данная ситуация заставила сократить число пациентов, направляемых на хирургические вмешательства по поводу эпилепсии. Думаю, что подобное поизойдет и в ситуации с храпом, апноэ.