Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.
k-voprosu-o-tekushhem-momente-v-rossiyskoy-somnologii-i-zadachah-na-blizhayshuyu-perspektivu

К вопросу о текущем моменте в Российской сомнологии и задачах на ближайшую перспективу

Комментариев: 10
20
09.12

19 сентября 2012 г. на очередном заседании Национального общества по сомнологии и медицине сна была проведена дискуссия о дальнейшем функционировании Общества.В отчете о данной дискуссии  (http://society.sleepmed.ru/events/event7.php) имеется такая фраза:  «Р.В. Бузунов выступил с предложением распустить это Общество и создать новое, ориентированное на представителей клинических специальностей». Думаю, что мне стоит пояснить данное предложение, так как, на первый взгляд, оно выглядит весьма радикальным.

Прежде всего, хотелось бы остановиться на текущем моменте в сомнологии и тех вызовах, которые стоят перед Национальным обществом по сомнологии и медицине сна, а также перед сомнологами, работающими в практическом здравоохранении.  Сразу хочу оговориться, что термин «сомнолог» не легитимен с точки зрения отечественного законодательства в области здравоохранения. Такой специальности в России нет (и это при том, что человек треть жизни проводит во сне и насчитывается 89 расстройств сна!). Более того, нет ни одного документа Минздрава, регулирующего деятельность сомнологических центров или специалистов, которые работают в этих центрах. Нет никаких стандартов обследования и лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна – одного из наиболее распространенных и опасных расстройств сна.

Но сомнологи все-таки есть. В России насчитывается уже около 50 сомнологических центров или кабинетов, в которых проводится полисомнография или другие методы исследования ночного сна, а также обеспечивается лечение пациентов с апноэ сна с применением СИПАП-терапии и других методов респираторной поддержки во сне. Получается, что эти центры и врачи в них работают вне правового или регуляторного поля, что создает массу сложностей с лицензированием деятельности, взаимодействием с контролирующими структурами и даже с коллегами, прохождением повышения квалификации в области сомнологии, определением стандартов помощи и т.д.

Следующей проблемой сомнологии в настоящее время является, говоря маркетинговыми терминами, ее позиционирование и дистанцирование в отношении других специальностей. В середине прошлого века сомнология развивалась как «вещь в себе» и мало пересекалась с другими специальностями. Применялись очень сложные, трудоемкие и дорогие методики, интерпретация исследования проводилась вручную и требовала огромного опыта и массы времени. Более того, не было четкого понимания, что же делать с полученной информацией в клиническом плане. Существенные изменения произошли в 80-х годах прошлого века. Во-первых, была внедрена компьютерная техника, позволившая автоматизировать исследования и их расшифровку. Во-вторых, появились эффективные методы лечения расстройств сна. В первую очередь это относится к внедрению лечения синдрома обструктивного апноэ сна методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия).

За последние 20 лет был накоплен огромный массив данных, доказывающий отрицательное влияние нарушений сна и нарушений дыхания во сне практически на все органы и системы. Проблемой заинтересовались кардиологи (ночная гипертония, ишемия и блокады сердца), пульмонологи (ночная гипоксемия и легочная гипертензия), эндокринологи (нарушение продукции соматотропного гормона ночью и прогрессирующее ожирение, ухудшение течения диабета на фоне апноэ сна), неврологи (деменция на фоне апноэ сна), оториноларингологи (оперативное лечение храпа и апноэ сна), урологи (учащенное ночное мочеиспускание на фоне ночной гипоксемии) и врачи ряда других специальностей.

Стоит отметить, что на последнем Европейском респираторном конгрессе было представлено 150 тезисов по апноэ сна, проведено 4 симпозиума по данной проблеме. Более того, Европейское респираторное общество решило проводить отдельный ежегодный конгресс «Сон и дыхание». За последние пару лет меня приглашали выступать с докладами по синдрому обструктивного апноэ сна на отечественных конгрессах кардиологов, пульмонологов, эндокринологов, оториноларингологов, гастроэнтерологов, педиатров, врачей функциональной диагностики и неврологов.

С одной стороны это хорошо, так как врачи других специальностей поняли, что без знания того, что происходит во сне с их пациентом, порой,  не возможно поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение. Но с другой стороны происходит растворение сомнологии в других специальностях. Фактически она превращается в достаточно рутинную функциональную диагностику расстройств сна, которую может внедрить у себя практически любой специалист. Теперь, например, современный кардиолог разбирается не только в ЭХО-КГ или холтеровском мониторировании,  но и в кардио-респираторном мониторировании во сне.

Этому в значительной степени способствует появление портативных автоматизированных методов диагностики расстройств сна и нарушений дыхания во сне. Интересно, что на последнем Европейском респираторном конгрессе приз за лучшую диагностическую разработку получил пульсоксиметр, который не только регистрирует сатурацию и пульс, но и на основании PTT сигнала различает состояние сна/бодрствования, регистрирует дыхание, диагностирует апноэ, дифференцирует центральные и обструктивные нарушения дыхания.

Таким образом, поле деятельности классических сомнологов, которые ранее «забирали» пациентов от других специалистов и выполняли труднодоступные методики диагностики и лечения, постепенно суживается. Здесь уместно привести выдержку из интервью Michael Rack, директора центра медицины сна, США, 2008 г.:

Вопрос: «Как Вы представляете Вашу специальность через 10 лет?»

Ответ: «Будет больше лабораторий сна в госпиталях и меньше независимых лабораторий. Число докторов, которые будут только в медицине сна, снизится. Увеличится  число докторов, которые будут совмещать сомнологию со своей основной специальностью»  Источник: http://www.studentdoctor.net/2008/01/20-questions-sleep-medicine/.

В 2011 году я выступал с докладом «Организационно-методические  аспекты диагностики  и  лечения  расстройств  сна или  как  создать  эффективный сомнологический  центр  в  условиях отечественного  здравоохранения». Один из выводов звучал: ««Золотой век» классической полисомнографии в лечебном учреждении заканчивается». Посещение в 2012 г. конгресса Американских профессиональных сомнологических сообществ (APSS – Sleep 2012, Бостон, США) вполне подтвердило этот тезис. Заметки с посещения конгресса можно почитать здесь http://buzunov.ru/2012/07/14/1425/.

Теперь представим себе ситуацию. Кардиолог выполнил научную работу по изучению артериальной гипертонии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и предполагает доложить результаты своей работы. Где ему лучше делать доклад: на конгрессе кардиологов или на конгрессе сомнологов, куда съезжаются врачи совершенно разных специальностей, начиная с тех же кардиологов и заканчивая урологами и психиатрами? Ответ очевиден – на кардиологическом конгрессе. Как я уже писал выше, эта тенденция отмечается и у пульмонологов и у врачей других специальностей. Соответственно, «научная поляна» клинической сомнологии также становиться меньше, так как научные доклады конкретных специалистов все больше делаются на конгрессах соответствующих специальностей.

Из вышеприведенного можно сделать три вывода:

  1. Сомнология, как наука, особенно в части прикладных исследований, все больше попадает в сферу интереса других специальностей.
  2. Практическая сомнология также становится частью рутинной работы врачей других специальностей.
  3. В то же время ощущается острая потребность в законодательном, административном и профессиональном обеспечении клинической сомнологии. Если сейчас врач решит в рамках своей специальности заняться сомнологией, то на его пути встают, порой, непреодолимые препятствия, особенно в регионах России, куда, образно выражаясь, еще не ступала нога отечественных или зарубежных сомнологов. А внедрение инновационных методов диагностики и лечения, несмотря на все заверения Минздрава, идет с большим скрипом.

 

Теперь давайте посмотрим, насколько Национальное общество по сомнологии и медицине сна соответствует современным вызовам. Здесь я буду выражать свою сугубо личную точку зрения, которая, во-первых, может не совпадать с мнением большинства членов Общества, во-вторых, может оказаться не соответствующей действительности.

Что позволяет мне ее высказывать? Наверное, 16-ти летний опыт работы в области сомнологии практически без выходных и отпусков, опыт создания крупнейшего в России сомнологического центра в Клиническом санатории «Барвиха» (6 ставок врачей и 6 ставок медсестер), подготовки и реализации концепции по развитию сомнологии в медицинских учреждениях Управлении делами Президента РФ,  опыт проведения в течение 6 лет циклов усовершенствования врачей в области сомнологии (обучено около 150 врачей) и содействие в организации 15 лабораторий сна по всей России, опыт диагностики и лечения более 12000 пациентов, из который в настоящее время около 4000 пациентов постоянно применяют в домашних условиях СИПАП или БИПАП терапию. Кроме этого, я был членом данного Общества со времени его основания в 2008 г. и принимал участие практически во всех конференциях, организуемых и проводимых Обществом.

Общество изначально создавалось преимущественно для решения научных задач как в клинической, так и в экспериментальной сомнологии. Предыдущее и нынешнее руководство общества придерживается идеи приоритета научных исследований над практической деятельностью. Сама по себе данная идея может  вызывать только уважение. Но, к сожалению, она практически не реализуема на современном историческом этапе развития России. Все упирается банально в деньги, которые в России на науку практически не выделяются. Как Вы думаете, почему ученые на Западе занимаются наукой? Конечно,  кто-то это делает из энтузиазма, но большинство это делает за весьма неплохую зарплату. На одном энтузиазме, как говорить, далеко не уедешь. А у нас получается, что врач сначала должен как-то заработать денег, а потом их же потратить на научные исследования, за что ему никто спасибо не скажет, ни государство, ни администрация лечебного учреждения, ни семья… Ну, разве что, он защитит кандидатскую или докторскую диссертацию, а потом просто больше будет получать за консультации денег, что как-то скомпенсирует ранее потраченное время и средства.

Врачей, готовых двигать «высокую» науку на голом энтузиазме,  у нас мало. Это показывает и численность Общества – за 4 года его работы в него вступило всего 70 человек, а на заседания общества ходит от силы 20. Недавно в Обществе была дискуссия, как бы привлечь новых членов, но стимулов так и не нашлось.

Мне также кажется неправильной на данном этапе идея объединения в одном обществе специалистов в области фундаментальной сомнологии и  практикующих врачей сомнологов. Лично у меня, порой, возникает ощущение зря потраченного времени, когда я вынужден слушать на заседаниях Общества или конференциях фундаментальные доклады о сне мушек дрозофил или сусликов в полярную ночь. Вероятно, это может быть чрезвычайно интересно для «чистой» науки, но меня больше волнуют вопросы, как убедить кардиологов диагностировать апноэ сна у пациентов с гипертонией или как объяснить лицензионной комиссии, чем это я занимаюсь у себя в отделении медицины сна.

Еще одна большая проблема общества – это его Устав. Во-первых, юридически Национальное общество по сомнологии и медицине сна является не общественной организацией, а некоммерческим партнерством, что не соответствует тем задачам, которое Общество декларирует. Во-вторых, в Устав внесено положение о том, что изменение устава, избрание и переизбрание президента партнерства и президиума должно приниматься единогласно всеми членами партнерства. Это, ведь, практически тупик. Если даже один человек выскажется против, то ничего невозможно сделать. Вероятно, по этой причине за все 4 года работы общества не был утвержден президиум. А, ведь, президиум – это важнейший элемент нормального функционирования общества. Еще один пример. Если представить гипотетическую ситуацию, что все члены общества проголосуют за отставку президента, а он лично проголосует против, то и его невозможно переизбрать.

Таким образом, мой личный вывод состоит в том, что текущие цели и задачи общества, как его видит теперешнее руководство, практически не достижимы. Устав надо кардинально менять, но это тоже практически невозможно сделать. Да и сама организационная форма Общества – некоммерческое партнерство – тоже далеко не лучший вариант.

В сложившейся ситуации я и высказал предложение о необходимости создания нового Общества с другим уставом, целями, задачами и другим составом руководящих органов.

Мое видение целей и задач нового общества очень емко выражено фразой одного из основателей современной сомнологии William C. Dement (2005): «В будущем самой главной задачей будет экономически эффективное внедрение медицины сна таким образом, чтобы ее преимущества были доступны для всего общества.  В настоящее время основной проблемой является недостаточное внедрение научных и практических достижений медицины сна в систему образования на всех уровнях. [Neurol Clin 23 (2005) 945–965]

В практическом плане это означает необходимость создания в России широкой сети центров медицины сна, их оснащение современной аппаратурой и подготовка для них квалифицированных специалистов. Должны быть решены важнейшие задачи создания законодательной базы сомнологии в России, включения основных расстройств сна в официальные стандарты диагностики и лечения Минздрава, а также в программы обязательного медицинского страхования.  Решение этих задач тесно связано с представлением интересов сомнологического сообщества в государственных структурах, органах исполнительной и законодательной власти. Без участия государственных структур невозможно решение вопросов, встающих перед специалистами в области медицины сна.  Пациент с расстройством сна, в том числе с нарушением дыхания во сне, должен иметь возможность получения квалифицированной и доступной помощи по месту жительства, а не только в Москве и Санкт-Петербурге.

Если врачи, работающие в сомнологических центрах, увидят, что новое Общество защищает их интересы, работая фактически как сомнологический профсоюз, то это и будет объединяющей идеей нового Общества. То есть во главу угла должна быть поставлена не наука, а врач, решивший посвятить какую-то часть своей профессиональной деятельности диагностике и лечению расстройств сна. Если врачу будет комфортно работать как в профессиональном, так и в материальном смысле, то и пациенты останутся довольны и наука в итоге начнет развиваться.

Коллеги, надеюсь, мне удалось объяснить, почему я так радикально высказался по поводу перспектив Национального общества по сомнологии и медицине сна и необходимости создания нового общества. Было бы интересно услышать Ваше мнение по этому вопросу. Формат блога это вполне позволяет.

Комментарии:
  • Чижова О.Ю.:

    Роман Вячеславович, здравствуйте! Пишу с опозданием свои комментарии, так как собиралась приехать 23.11. Однако вынуждена была сдать билеты. Коротко изложу свою позицию. Оставить Общество, конечно, надо. Его главной задачей считаю продвижение сомнологии, как отдельной медицинской специальности. Согласна, что касается практической части -сонного апноэ,то здесь уже есть успехи, и можно идею продвигать и в рамках других специальностей. К сожалению, такого не могу сказать о классической сомнологии. Это более высокая область,предмет для неврологов, психотерапевтов, нейро-физиологов, и здесь есть над чем работать. Этому свидетельство — столь малочисленный состав общества, 70 человек! Поэтому, если есть желающие это делать, то честь им и хвала! Кандидатуру М.Г. Полуэктова с радостью поддержу. По предложению изменить п.Устава о единогласном голосовании на 2/3 голосов, предлагаю 51%, то есть простое большинство, как принято. По изменению ежегодного взноса до 1000 руб , полагаю, что это ничего не изменит. При численности общества в 70 человек этого хватит только в лучшем случае на накладные расходы. Главная задача сейчас это продвижение идей и набор новых членов! С уважением и надеждой на светлое будущее Российской сомнологии, Чижова О.

  • Оганесян Генрих Амазаспович:

    Уважаемый Роман Вячеславович!
    Ознакомился с Вашими предложениями.
    Радикальное — это еще не значит полезное. Поэтому я бы считал целесообразным создание Вами какого-то общества по изучению и лечению расстройств дыхания во сне с целью продемонстрировать его эффективность для развития сомнологии. Что касается нелегетимности самого термина «сомнология», то это как раз входит в Вашу компетенцию, как «сомнолога», близко стоящего к власти.
    Что же касается дистанцирования практики от теории, то Вы сами же цитируете Демента: «…основной проблемой является недостаточное внедрение н а у ч н ы х и практических достижений медицины сна
    в с и с т е м у о б р а з о в а н и я на всех уровнях». Как Вы считаете — это наука или практика, или это и наука и практика?
    С наилучшими пожеланиями, Генрих Амазаспович.

    • Бузунов Р.В. Бузунов Р.В.:

      Уважаемый Генрих Амазаспович!

      Спасибо за комментарий. Думаю, что не надо особенно доказывать, что диагностика и лечение нарушений дыхания во сне и есть основа практической сомнологии во всем мире. Более 80% пациентов, обследующихся в сомнологических центрах за рубежом, страдают нарушениями дыхания во сне. Думаю, у нас аналогичная статистика. Относительно дистанцирования теории от практики. Можно много и красиво говорить о сомнологии как науке, но где она у нас в России? Денег нет, оборудования нет, центров нет, специалистов нет. Перефразируя известное выражение «Политика — искусство возможно» можно сказать, что «Клиническая сомнология — это то, что можно развивать в современной России. Будет 100-150 эффективно работающих сомнологических центров — и наука будет. Так что я бы в другой последовательности построил фразу «Практика и наука».

  • Уважаемый Роман Вячеславович, мне достаточно трудно участвовать в развернувшейся дискуссии, однако, я четко знаю из собственного опыта, что применяемые в последнее время методики для скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне становятся универсальными и глобальными. Более сложные расстройства сна как, к впрочем и было ранее, становятся предметом исследований лабораторий экспертного уровня. Что касается реформирования или переформатирования способа взаимодействия врачей работающих в области сомнологии, этот процесс должен идти в mainstream современного развития медицинской науки и быть чувствительным к переменам и эффективно управляемым. В противном случае все замкнется в режиме работы уважаемого, но неизвестного «приората Сиона» или некоего подобного комитета.
    С уважением
    Б. Гауфман

  • Шеповальников Александр Николаевич:

    Глубокоуважаемый Роман Вячеславович!

    Внимательно ознакомился с Вашими предложениями и суждениями. Пришел к следующим выводам.

    1. Стремительный уход из жизни признанного лидера недостаточно стабильной системы (а проф. Я.И.Левин был бесспорным лидером клинической сомнологии в России, надеюсь Вы с этим согласны) нередко порождает брожение умов и усиливает центробежные тенденции.
    2. Ваши предложения безусловно заслуживают внимания и обсуждения.Ряд рекомендаций , в частности, по вопросам правовым, конечно, требует тщательной проработки и реализации. Главное, что мне понравилось — это отсутствие равнодушие и наличие продуктивных идей. Однако, сложившиеся сейчас организационные конструкции руководства отечественной сомнологией настолько хрупкие, что велика опасность их разрушить. (Тем более в условиях весьма вероятного и быстро приближающегося резкого обострения кризисной ситуации в стране).

    3. Вы правы, отмечая явную тенденцию к специализации клинических сомнологов. Она, конечно, будет продолжаться не только в интересах лечения терапевтических заболеваний, но и в области психиатрии и педиатрии. Можно ожидать интенсивного развития пограничного направления между сомнологией, генетикой и предиктивной медициной. Такая дифференцировка только обогащает клиническую сомнологию,а научная составляющая будет ее цементировать, ученые (если не вымрут как класс) будут пытаться искать ответы на новые «вызовы». Разве не так?

    4. Полагаю, Ваша позиция о целесообразности разобщения сомнологов на «научников» и «клиницистов» очень спорная и уязвимая. Наука — обогащает клинику, клиника ставит новые вопросы перед наукой. Другой разговор, что общий язык найти нам не всегда легко, тем более в плане взаимной адаптации интересов. А примеры Ваши с полярными сусликами и спящими дрозофилами представляются отнюдь не бесспорными. К примеру, я только что говорил с авторами коллективной монографии «Проблемы здравоохранения и социального развития Арктической зоны России» (2011.М.-СП.) и спросил многоопытных полярных врачей — интересно ли им знать об особенностях сна суслика в полярную ночь? Они дали твердый положительный ответ и подчеркнули, что нарушения сна полярников — важнейшая НАУЧНАЯ проблема. Ну, а несчастная дрозофила… Помнится, ироничный рисунок этой мушки был в 1948 г. одним из популярных аргументов в газете «Правда», при «разгроме» убогих кабинетных ученых-генетиков… Поживем — увидим!

    5. Безотлагательные организационные мероприятия по усилению позиций сомнологов необходимы, тут Вы правы! Полагаю, что было бы целесообразным, своевременным и полезным сформировать журнал «Клиническая сомнология в России»(может быть, пока, и в электронном варианте, это более реально и намного дешевле). Вы могли бы стать его редактором. Такой журнал мог бы стать коллективным организатором, эффективным помощником начинающих врачей-сомнологов и , в известной степени, координатором магистрального развития сомнологии в стране.

    6. В чем я с Вами безусловно согласен, это — в справедливости и своевременности реализации предложения У.Демента о необходимости внедрения научных и практических достижений медицины сна в систему образования на всех уровнях.

    Искренне желаю успехов в работе на благо отечественной сомнологии. До встречи в Москве 22-23 ноября с.г. А.Ш.

  • Дорогой Роман!
    В принципе — со всем согласен. Конечно, медицина несравнима по важности с наукой — последняя лишь изучает, а медицина спасает (когда может…). И деньги текут из медицины в науку, а не наоборот. И интересы медиков и ученых совпадают лишь частично. Но прогресс в медицине зависит лишь от науки, и больше ни от чего. Исторически медицина и естествознание выросли из одного корня. В дореволюционной России крупнейшими событиями были периодически проходившие Съезды русских естествоиспытателей и врачей (см. С.Э.Шноль. Герои, злодеи, конформисты отечественной науки. 3-е изд., М., 2009). Выходит, тогда интересы ученых и врачей совпадали гораздо больше?

    В такой огромной стране, как Россия, конечно, может быть и несколько обществ сомнологов-клиницистов, действующих совершенно автономно. Но всем им все равно необходима какая-то «горизонтальная» организация для координации, информации и представительства в ANSS/ESRS. Поэтому призываю все общества сомнологов-клиницистов, которые есть и будут созданы, «слиться в экстазе» под эгидой Russian Sleep Federation!

    • Бузунов Р.В. Бузунов Р.В.:

      Уважаемый Владимир Матвеевич!

      Я совершенно не против науки, но хотелось бы узнать, сколько зарабатывали в дореволюционной России естествоиспытатели и врачи по сравнению с другими профессиями. Вероятно побольше, чем продавцы в лавках. А сейчас начальная зарплата работника Макдоналдса составляет 28000 рублей и явно превышает зарплату врача и, тем более, молодого естествоиспытателя. К сожалению, нам приходится жить в то время, когда наше государство абсолютно безразлично к науке. Т.е. по личной инициативе ей, конечно, можно заниматься, но, как я уже писал, за это никто не заплатит и даже спасибо не скажет.
      Что касается клинической сомнологии, надо признать, что мы настолько отстали от Запада, что проще просто брать результаты их научных исследований, стандарты, консенсусы, протоколы и применять у нас. Если мы сможем создать хотя бы 100-150 эффективно работающих сомнологических центров по всей России, то это, во-первых, спасет много жизней, во-вторых, и наука как-то начнет двигаться.
      Относительно Вашего предложения «слиться в экстазе» под эгидой Russian Sleep Federation (Российское общество сомнологов — РОС). Насколько я знаю, это секция физиологического общества без юридического лица. Думаю, что такая уважаемая организация, как РОС должна быть самостоятельным юридическим лицом. Еще одна проблема, чтобы называться официально «Российским» необходимо иметь отделение более чем в половине регионов России (40), чего на самом деле нет. Таким образом, пока «Российское общество сомнологов» — это скорее желаемый, чем действительный статус общества.
      Но в целом я совершенно согласен, что координация между обществами нужна. Как, впрочем, здоровая конкуренция тоже не помешает. Главное, чтобы это было на пользу пациентами и самим врачам.

  • Ирина Завалко:

    Во многом интересная «предвыборная программа». Хотелось бы узнать подробности по какому принципу, кем и на основе каких документов Вы предлагаете создавать стандарты диагностики и лечения расстройств сна? Что по Вашему мнению входит в понятие «лаборатория сна»? Каким минимальным набором диагностических методов и специалистов по Вашему мнению должна обладать лаборатория, чтобы носить гордое имя «сомнологическая лаборатория»

    • Бузунов Р.В. Бузунов Р.В.:

      Уважаемая Ирина!

      Думаю, что не надо изобретать колеса. В США Американская академия медицины сна опубликовала все необходимые документы более 10 лет назад. Что касается понятия «лаборатории сна» то еще в 2002 г. я переводил 100 страничный документ Американской академии «Стандарты аккредитации сомнологического центра», где очень подробно написано, что такое сомнологический центр.

  • Малявин Андрей Георгиевич:

    Сожалею, что не смог быть на заседании (юбилей университета). Мысли интересные, и думаю, их надо бы обсудить при личной встрече за чашечкой кофе. Может быть станем союзниками. Так что, Роман, жду предложений о встрече. Напоминаю мой телефон +79165478373