Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.
diskusi-ili-kommentarii-obshhiy-vid

Дискуссия по поводу компьютерной пульсоксиметрии с А.Г. Малявиным и С.Л. Бабаком

Комментариев: 6
12
11.13

 

Уважаемые коллеги!

 В последнее время профессора А.Г. Малявин и С.Л. Бабак в дискуссиях неоднократно отрицательно высказывались по поводу возможности использования компьютерной пульсоксиметрии в плане скрининга синдрома обструктивного апноэ сна. У нас по этому поводу имеется иное мнение, с которым Вы можете ознакомиться в учебном пособии «Компьютерная пульсоксиметрия в диагностике нарушений дыхания во сне» (http://www.sleepnet.ru/library/pulsoximetry/ ).

Хотелось бы прокомментировать еще одно высказывание А.Г. Малявина и С.Л. Бабака насчет того, что мы предлагаем выставлять диагноз СОАС исключительно по данным компьютерной пульсоксиметрии.

Хочу совершенно ответственно заявить, что это не соответствует действительности.  Мы НИКОГДА не утверждали, что компьютерную пульсоксиметрию нужно применять в качестве единственного и окончательного метода диагностики СОАС. Этот метод применяется исключительно для первичного скрининга СОАС с последующей верификацией диагноза методом респираторного мониторинга или полисомнографии. Этот факт подтверждается тем, что в нашем отделении мы выполняем около 60 полисомнографий ежемесячно для постановки диагноза СОАС, причем большинство пациентов направляются на дообследование как раз после выявления нарушений дыхания во сне по результатам компьютерной пульсоксиметрии.

Более того, именно активное внедрение компьютерной пульсоксиметрии в практику работы санатория и рада других учреждений УД Президента РФ позволило сформировать значительный поток пациентов на дообследование в отделение медицины сна санатория «Барвиха». Стоит отметить, что за 3 года реализации программы пульсоксиметрического скрининга в трех поликлиниках УД Президента РФ было выявлено более 200 пациентов с СОАС. Интересно, что эта цифра существенно превысила суммарную первичную выявляемость СОАС в поликлиниках за все предыдущие годы существования системы Кремлевской медицины.

Единственное исключение, которое мы считаем допустимым — это ситуация, когда в учреждении (а, порой, в городе, где проживает человек) вообще нет никакого диагностического оборудования кроме компьютерного пульсоксиметра. При этом, например, у пациента имеются маркеры СОАС (ожирение, узкая глотка, ретрогнатия, выраженная гипертрофия миндалин), отмечается явная клиническая картина СОАС с указанием на частые остановки дыхания во сне с громкими всхрапываниями, а компьютерная пульсоксиметрия выявила классические циклические десатурации с частотой 60 в час, которые характерны для апноэ сна. Неужели при этом у врача могут возникнуть сомнения, что пациент страдает тяжелой формой СОАС? И что же, его не лечить, если нет возможности уточнить диагноз более сложными методами?

Мы считаем, что в этой ситуации допустимо по данным компьютерной пульсоксиметрии поставить диагноз СОАС и провести пробную СИПАП-терапию. Тем более, что в медицине еще с доисторических времен известен термин «ex uvantibus» — диагностика, исходящая из результатов лечения. Если самочувствие пациента на фоне СИПАП-терапии резко улучшается, а по данным контрольной компьютерной пульсоксиметрии мы видим полную  нормализацию сатурации, то это практически 100% подтверждает диагноз СОАС.

Мы также хотели бы обратить внимание, что С.Л. Бабак в научных дискуссиях озвучивает один подход, а на практике реализует совершенно противоположный. Во вложении приведен выписной эпикриз, подписанный С.Л. Бабаком. Диагноз СОАС у пациентки был установлен исключительно на основании компьютерной пульсоксиметрии и без каких-либо исследований назначена  СИПАП-терапия. Т.е. Сергей Львович сделал именно то, что он так активно критикует. Очень хотелось бы, чтобы у наших коллег слова не расходились  с делами. Возможно тогда у нас будет существенно меньше разногласий по возможности использования компьютерной пульсоксиметрии в скрининговой диагностике СОАС.

 

…И еще раз о месте компьютерной пульсоксиметрии в диагностике СОАС:

Комментарии:
  • Александр Мельников:

    Уважаемые коллеги, с прискорбием сообщаю, что прочёл тайну исповеди профессора Бабака на бланке НИИ пульмонологии. Правда, не обнаружил там никаких данных, позволяющих идентифицировать пациента, которому уважаемый профессор так успешно диагностировал СОАС при помощи ночной компьютерной пульсоксиметрии. Так что не очень понял пафос относительно врачебной этики. Видимо, к нарушениям врачебной этики отныне будут относиться все изложения клинических случаев в медицинской литературе?

    Относительно рандомизированных клинических исследований глубокоуважаемый профессор Сергей Львович Бабак также меня озадачил. Существует большое количество корреляционных исследований, в которых оценивается чувствительность и специфичность компьютерной пульсоксиметрии по сравнению с полисомнографией в диагностике нарушений дыхания во сне. О какой рандомизации говорит профессор Сергей Львович? Надеюсь, он даст нам исчерпывающий ответ, без всякой меланхолии.

  • Уважаемые коллеги! Компьютерная пульсоксиметрия отлично зарекомендовала себя как НАДЕЖНЫЙ и НЕДОРОГОЙ метод скрининговой диагностики в практике многопрофильного стационара, пульмонологического отделения и частного амбулаторного кабинета. Изолированно проведенная мониторинговая пульсоксиметрия сама по себе уже дает массу полезной информации, определяет степень гипоксемии и четко визуализирует эпизоды гиповентиляции. Имея только эту информацию невозможно закрыть глаза, например на средний уровень SаО2 ночью 75%, и не предпринять меры по ее коррекции. Кому, как не пульмонологам, эта информация понятна и близка. Безусловно, для объективизации апноэ нами проводится уточняющая диагностика (ПСГ, респираторный мониторинг или полиграфия), но умалять ценность пульсоксиметрии не приходится, особенно в условиях отечественного здравоохранения.

  • Сергей Львович Бабак:

    Коллеги!
    Обращаюсь к Вам с убедительной просьбой не вести никаких дискуссий со «специалистами», которые позволяют себе нарушать элементарные правила врачебной этики, в частности разглашая медицинскую информацию о болезни человека, которые «неприкосновенны» как и тайна исповеди. Во-вторых, представленная информация отражает не диагностику апноэ у пациента, а результат подбора уровня СРАР-терапии, что принципиально меняет взгляд на необходимость проведения пульсоксиметрического контроля. В-третьих, я считаю необходимым довести до сведения господина Бузунова Р.В., что обращаться ко мне необходимо профессор или доктор Бабак С.Л. — поскольку я это заслужил и не давал никому повода думать по-другому, а дискуссия станет возможной когда он приведет хоть 1 рандомизированное клиническое исследование, демонстрирующее возможности метода пульсоксиметрии в выявлении обструктивного апноэ сна. Мы живем в век «медицины основанной на доказательствах» и стараемся избегать серьезных врачебных ошибок посредством научных знаний.
    Надеюсь, что меланхолия (черная желчь) таких «дискуссий» обойдет Вас стороной.
    С уважением ко всем коллегам,
    профессор Сергей Львович Бабак

    • Бузунов Р.В. Бузунов Р.В.:

      Уважаемый профессор Сергей Львович Бабак!

      Вы, конечно же ПРОФЕССОР, а не какой-то там в кавычках «специалист» типа меня. Относительно нарушения этики — заметьте, я не разглашал никакой личной информации.
      Вы пишите, что информация отражает не диагностику апноэ сна у пациента, а результат подбора уровня СРАР-терапии.
      Наверное, я как псевдоспециалист что-то не так понимаю, но хотелось бы процитировать Ваш эпикриз, в котором все совершенно четко и однозначно написано:
      «Результаты обследования:
      Проводился пульсоксиметрический мониторинг дыхательных расстройств во время сна. Обследование начато в 23:09:13 и окончено в 05:31:19. Общее время, включенное в анализ, составило 4 часа 50 минут. Средний взвешенный индекс десатурации (ODI) = 82,1 соб/час. Отмечена ночная десатурация с высоким риском кардио-васкулярных осложнений: SpO2<90% = 92.8 минуты времени сна, среднее SpO2 = 89.28%, минимальное падение SpO2 = 74%. Выявлены изменения сердечного ритма на высоте развития остановок дыхания, коррелирующие со степенью снижения насыщения артериальной крови кислородом.
      Заключение:
      Данные проведенного исследования позволяют диагностировать нарушения дыхания во сне обструктивного характера высокой частоты, приводящие к падению насыщения артериальной крови кислородом, что говорит о ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА (выделено мной) с высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений."

      Результат подбора СРАР-терапии у Вас также описан:
      "Данные проведенного обследования позволяют установить высокую податливость к рекомендуемой терапии при соблюдении установленных управляемых параметров вентиляции легких и режима дозирования СРАР-терапии."

      Ну, а насчет высокопарных слов о высоте науки и избегания серьезных врачебных ошибок - я полностью согласен с доктором Бабаком С.Л. Вопрос только остается в том, что делать с десятками тысяч недиагностированных и нелеченных пациентов с апноэ сна в России, которые могут просто не дожить до светлого будущего и повсеместного внедрения высокотехнологичных (но дорогих) методов диагностики апноэ сна.
      Можно, конечно, кивать в сторону США и Германии, где имеется развитая медицина сна и бюджет на здравоохранение в десятки раз выше, чем у нас. Но, мне кажется, лучше прислушаться к специалистам из Шри Ланки, которые сделали следующий вывод: "Использование широкодоступной пульсоксиметрии является практичным и дешевым подходом к диагностике расстройств дыхания во сне в условиях плохой оснащенности медицинских учреждений" Wirasinghe С. et al The use of overnight pulse oximetry for obstructive sleep apnoea in a resource poor setting in Sri Lanka //Journal of the Ceylon College of Physicians, 2010, 41, 61-66.

      По поводу меланхолии и черной желчи - конечно, лучше перевести дискуссию на личности, а не на суть дела. Это Ваше право, но с точки зрения поиска истины - это контрпродуктивная тактика.

  • С любопытством хотел бы посмотреть на беседу д-ра Бабака с моим вчерашним пациентом с СОАС из горного села с пенсией в 12000 рублей насчет необходимости проведения ПСГ. Совсем забыл: у нас страховые компании уже кажется покрывают буквально все медицинские исследования.

  • Денис:

    Если сравнить сомнологию с диабетологией, то выстраивается интересная параллель. Так, пульсоксиметрия примерно соответствует нескольким замерам крови на сахар в течение дня. Это не дает основания для точного диагноза, но позволяет решить, нужно ли спасать пациента при помощи сахароснижающей терапии. Более точный метод — оральный глюкозотолерантный тест можно сравнить с респираторным мониторингом. Диагноз поставить можно, лечить можно, точного понимания масштаба проблемы нет. Наиболее точный способ оценки степени нарушения углеводного обмена — клэмп-тест, процедура долгая и трудоемкая. Как и полисомнография, он дает много информация, которая не всегда актуальна, поскольку не меняет ничего в рекомендуемом лечении. При всей натянутости этих аналогий, как эндокринолог я никогда не отпущу пациента с гликемией 20 ммоль/л по данным даже однократного забора. А как сомнолог никогда не отпущу пациента с ИАГ около 30 и выше, даже если это «просто» пульсоксиметрия.