Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.

Диагностика синдрома «перекреста»

Диагностика синдрома «перекреста»

Сочетание СОАС и ХНГ получило название «overlap» синдрома или синдрома «перекреста», при котором происходит суммирование отрицательного влияния обоих патологических состояний на параметры насыщения крови кислородом во время ночного сна. Частое сочетание СОАС и ХНГ обусловлено тем, в этиологии обоих состояний важнейшую роль играет ожирение. При ожирении происходит механическое сдавление дыхательных путей на уровне глотки жиром, что обеспечивает их спадение во сне и развитие СОАС. В то же время ожирение приводит к невозможности поддержания нормальной вентиляционной функции из-за ограничения подвижности грудной клетки и диафрагмы. Во время сна межреберные мышцы выключатся из акта дыхания, и работает одна диафрагма. Если же у человека имеется избыточная масса тела, то в горизонтальном положении избыточные отложения жира в области живота давят на диафрагму, смещают ее в сторону легких и существенно ограничивают ее подвижность. Дыхательный объем существенно снижается, развивается гиповентиляция и хроническая ночная гипоксемия. СОАС и ХНГ также часто отмечаются у пациентов с ожирением и ХОБЛ (рис. 6).

soas-hupoxia-300x120

soas-hipoxia2-300x141 

Рис. 6. Пациентка Б. 68 лет. Тяжелая форма ХОБЛ (бронхитический тип – «синяя сопелка»), ожирение 3 степени, хроническое легочное сердце, легочная гипертензия, полицитемия, дыхательная недостаточность 2 ст. Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелая форма. Хроническая ночная гипоксемия, тяжелая форма.

Средняя сатурация бодрствования – 85%,  средняя сатурация сна во время сна- 79,9%. Минимальная сатурация – 50%. Максимальный постоянный период снижения SpO2 ниже 89% -20 минут.  Обращает на себя резкое снижение сатурации после начала сна и восстановление до исходных значений после пробуждения (показано стрелками). «Корытообразный» провал сатурации во время сна характерен для гипоксемии, обусловленной альвеолярной гиповентиляцией. Помимо этого зарегистрирован 571 значимый эпизод десатурации, характерный для апноэ/гипопноэ (64,3 в час). На 10-минутной развертке отчетливо видно, что в момент пробуждения сатурация существенно возрастает почти до нормы, но как только пациентка снова засыпает, сатурация резко снижается, при этом появляются характерные для апноэ эпизоды десатураций. Но даже в вентиляционную фазу после апноэ сатурация не достигает нормы, что характерно для сочетания апноэ сна и хронической ночной гипоксемии.

Необходимость точной диагностики как ХНГ, так и СОАС имеет чрезвычайно важное практическое значение. При сочетании ХНГ и СОАС подача только кислорода во сне не дает должного терапевтического эффекта из-за сохраняющихся частых периодов обструктивного апноэ. Более того, периоды апноэ могут существенно удлиняться. Это обусловлено тем, что на фоне кислородотерапи критическое падение сатурации, пробуждающее мозг, наступает значительно позже.

Применение неинвазивной вентиляции легких постоянным положительным давлением во время сна (СРАР-терапия) у данной категории пациентов также может не дать полного клинического эффекта, так как устраняются только обструктивные нарушения дыхания и в значительно меньшей степени альвеолярная гиповентиляция и ХНГ.

У данной категории пациентов наиболее патогенетически обоснованным является применение неинвазивной вентиляции легких двухуровневым положительным давлением во время сна (BiLevel-терапия) [55]. Данный метод позволяет устранить СОАС и обеспечить вспомогательную вентиляцию легких и устранение гиповентиляции. Если BiLevel-терапия не устраняет полностью гипоксемию, то в контур вентилятора добавляется кислород 1-4 литра в минуту (используется кислородный концентратор). Подбор режима лечения должен осуществляться под контролем кардио-респираторного мониторинга или ПСГ в реальном времени.

Практический опыт внедрения программы пульсоксиметрического скрининга расстройств дыхания во сне

На основании нашего практического опыта можно рекомендовать следующую схему трехэтапной диагностики СОАС. На первом этапе на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и наличия соматических диагнозов, при которых высока вероятность СОАС, формируется группа риска с подозрением на СОАС. Критерии отбора приведены в таблице 2. Если у пациента имеются три или более жалобы из пункта 1 или хотя бы один критерий из пунктов 2 и 3, то у пациента показано проведение компьютерной пульсоксиметрии.

На втором этапе выполняется МКП у пациентов группы риска. В случае выявления ИД < 5 в час диагноз СОАС маловероятен и дальнейшего обследования не требуется. При индексе десатураций от >5 до <15 в час диагноз СОАС возможен, но требуется проведение уточняющих исследований (кардио-респираторный мониторинг, ПСГ). При ИД > 15 диагноз СОАС можно считать подтвержденным.

На третьем этапе выполняется уточняющий метод диагностики в соответствии с рекомендациями Американской медицинской ассоциации (ПСГ, кардио-респираторный мониторинг, респираторный мониторинг) [56]. Выбор конкретной методики зависит от клинической ситуации и наличия соответствующего оборудования в сомнологическом центре. Проведение ПСГ показано в случае подозрения на сочетание СОАС с другими расстройствами сна (синдром периодических движений конечностей во сне, бессонница и т.д.). Кардио-респираторный мониторинг целесообразно проводить с целью уточнения связи СОАС с нарушениями ритма сердца. Респираторный мониторинг является минимально достаточной методикой для диагностики собственно СОАС. При явной тяжелой форме СОАС по данным КП можно сразу назначать СРАР-терапию без дополнительных уточняющих исследований. Западные исследователи особо подчеркивают, что у пациентов с резко патологическими данными пульсоксиметрии СРАР-терапия должна назначаться незамедлительно без длительного нахождения пациента в листе ожидания на ПСГ [29].

Внедрение указанной трехэтапной схемы диагностики СОАС в Клиническом санатории «Барвиха» УД Президента РФ позволило существенно увеличить выявляемость апноэ сна, которая достигла 11% от всех первичных пациентов. При этом, охват методикой компьютерной пульсоксиметрии составил около 50% от всех поступающих в санаторий первичных пациентов.

В 2010 г. начато внедрение программы пульсоксиметрического скрининга нарушений дыхания во сне в в условиях 1,2,3 Поликлиник Управления делами Президента РФ (контингент около 50000 человек). В основу концепции развития сомнологической помощи в поликлиниках легла эффективно реализуемая в течение 5 лет в санатории «Барвиха» трехэтапная стратегия скрининга пациентов с подозрением на расстройства дыхания во сне, описанная выше.

На подготовительном этапе проведены организационно-методические совещания с руководством поликлиник, прочитаны лекции по нарушениям дыхания во сне на общеполиклинических конференциях. Проведены встречи с врачами практически всех отделений (терапия, кардиология, пульмонология, неврология, эндокринология, оториноларингология), в которых потенциально могли наблюдаться пациенты с СОАС. Размещена информация на сайтах поликлиник, подготовлены информационные материалы для врачей и пациентов. Самой сложной задачей подготовительного этапа была определенная психологическая перестройка персонала поликлиник. Ведь некоторые врачи, проработав по 20 лет, ни разу до этого не установили диагноза СОАС.

Технологически внедрение методики МКП в поликлиниках не представляло существенных трудностей. Лечащие врачи на основании данных анамнеза, осмотра и наличия определенных соматических диагнозов формировали группу риска и направляли пациентов на МКП в отделение функциональной диагностики (ОФД) поликлиники. Всю техническую работу с пульсоксиметрами выполняла подготовленная медсестра ОФД. Медсестра программировала пульсоксиметр днем и выдавала его на руки пациенту. Пациент в домашних условиях самостоятельно перед сном устанавливал датчик на палец (аппарат автоматически включается), снимал утром (аппарат автоматически выключается) и возвращал пульсоксиметр в ОФД на следующий день. Медсестра считывала данные из памяти пульсоксиметра на компьютер и распечатывала стандартизованное заключение, которое передавалось врачу ОФД для интерпретации и выдачи заключения. Распечатка стандартизованного заключения позволяла врачу ОФД интерпретировать данные и написать заключение в течение 10 минут. Заключение передавалось лечащему врачу. В связи с низкой трудоемкостью методики увеличения штатов ОФД не потребовалось.

В случае выявления значимых нарушений сатурации по данным МКП (ИД> 5 в час) пациент направлялся на консультацию к врачу отделения восстановительного сна санатория «Барвиха», который обеспечивал фиксированный еженедельный прием пациентов во всех трех поликлиниках. В случае необходимости назначались уточняющие методы диагностики — ПСГ или кардио-респираторный мониторинг, которые проводились в отделении восстановительного сна санатория «Барвиха».

За период реализации проекта в течение года (с октября 2010 по октябрь 2011 г) в поликлиниках выполнено 232 МКП, проконсультировано 226 пациентов. У 111 пациентов по данным МКП выявлено подозрение на апноэ сна (ИД >5), из них у 73 пациентов – средне-тяжелая форма заболевания (ИД >15). 36 пациентов прошли углубленное дообследование в отделении восстановительного сна санатория «Барвиха» У 33 пациентов был подтвержден диагноз средне-тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ сна. У 28 пациентов инициирована неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением (CPAP-терапия). В настоящее время 16 пациентов продолжают долгосрочную CPAP-терапию в домашних условиях.

Организация еженедельного консультативного приема сотрудника отделения восстановительного сна Клинического санатория «Барвиха» в поликлиниках Управления делами Президента РФ обеспечила хорошую преемственность в ведении пациентов. Во-первых, пациент получал квалифицированную консультацию по результатам обследования непосредственно в поликлинике, во-вторых, были обеспечены единые подходы к ведению пациента на этапе поликлиника – отделение восстановительного сна, в-третьих, динамическое наблюдение пациентов, продолжающих CPAP-терапию в амбулаторных условиях, также осуществлялось в поликлинике.

Анализ проведенной работы позволяет сделать вывод, что внедрение программы пульсоксиметрического мониторинга в поликлиниках Управления делами Президента РФ позволило резко увеличить выявляемость пациентов с СОАС. Интересно отметить, что до начала внедрения программы в поликлиниках СОАС практически не диагностировался. Но, несмотря на очевидное увеличение выявляемости нарушений дыхания во сне, возможности пульсоксиметрического скрининга еще далеко не исчерпаны. Если принять во внимание, что контингент поликлиник составляет около 50000 человек, а распространенность СОАС составляет около 3% от общей взрослой популяции, то на текущий момент в поликлиниках наблюдается не менее 1500 пациентов с клинически значимыми формами СОАС. Таким образом, за год диагноз установлен менее чем у 7% потенциального числа пациентов с СОАС. С учетом изложенного в поликлиниках Управления делами Президента РФ в ближайшее время предполагается существенно интенсифицировать процесс пульсоксиметрического скрининга нарушений дыхания во сне.


Перейти к Следующей главе

Перейти к Оглавлению