Президента Российского общества сомнологов,
заслуженного врача РФ, профессора, д.м.н.

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина

В клинической картине, прежде всего, обращает на себя внимание типичный портрет пациента, страдающего синдромом обструктивного апноэ сна. Он был описан еще Чарльзом Диккенсом у персонажа Джо в «Посмертных записках Пиквикского клуба». Это был полный юноша с короткой шеей и красным лицом, который постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях [1]. Конечно, синдром обструктивного апноэ сна встречается и у молодых людей, но все же в практической работе чаще приходится сталкиваться с пациентами в возрасте 50-60 лет. Именно на этот возраст приходится пик заболеваемости синдрома обструктивного апноэ сна. К описанию Диккенса можно добавить инъецированные сосуды склер и характерный хриплый голос у пациентов. Обычно они выглядят уставшими, разбитыми. Характерный вид пациента представлен на рис.1.

6121-925x1024

Рис.1. Характерный внешний вид больного синдромом обструктивного апноэ сна.

Следует отметить, что при наличии выраженных анатомических дефектов (резкой гипертрофии миндалин, ретро- и микрогнатии) средние и тяжелые формы синдрома обструктивного апноэ сна могут встречаться у молодых пациентов с нормальным весом и даже у детей. Основные клинические симптомы данного заболевания приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Клинические симптомы характерные для синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых [2]:

  • Указания на храп
  • Указания на остановки дыхания во сне
  • Выраженная дневная сонливость
  • Частые пробуждения и неосвежающий сон
  • Артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя)
  • Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)
  • Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время
  • Отрыжка и изжога в ночное время
  • Ночная потливость (преимущественно потеет голова)
  • Разбитость по утрам
  • Утренние головные боли
  • Снижение потенции
  • Депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение памяти

Хотя указания на храп, остановки дыхания во время сна и выраженную дневную сонливость весьма важны в клинической оценке пациента, нельзя абсолютизировать их значение. Если человек спит один, то он может и не знать о том, что у него имеется храп или отмечаются остановки дыхания во сне. Пациенты за несколько лет или даже десятилетий могут настолько «вживаться» в болезнь, что не замечают очевидных симптомов дневной сонливости. Бывает парадоксальная ситуация, когда пациент прямо на приеме у врача засыпает и начинает храпеть, а когда его будят и задают вопрос о дневной сонливости, то он отвечает, что его сонливость не беспокоит. Особенно часто такая ситуация отмечается у пенсионеров, которые имеют возможность спать в течение дня.

Важную информацию может дать беседа с близкими больного, которые часто наблюдают за спящим человеком. Обычно сразу после засыпания у пациента с синдромом обструктивного апноэ сна появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15-60 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов, за которыми снова следует остановка дыхания. Как правило, больной спит очень беспокойно: вертится в постели, двигает руками и ногами, обильно потеет, иногда что-то говорит. Остановки дыхания во сне часто пугают близких, которые и направляют пациентов к врачу.

Частота и длительность остановок дыхания зависит от тяжести заболевания. При тяжелой форме болезни циклические остановки дыхания возникают почти сразу после засыпания и в любом положении тела. При менее тяжелых формах это происходит только в глубоких стадиях сна или когда больной спит на спине. Нарушения дыхания значительно усиливаются при приеме алкоголя незадолго до сна.

Артериальная гипертония у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна имеет весьма характерные особенности. Прежде всего, больные часто жалуются на повышение артериального давления, преимущественно диастолического, и кризы ночью и в утренние часы. Причем никакие препараты или их комбинации ситуацию практически не улучшают, даже если принимаются на ночь. То есть развивается рефрактерная к лечению гипертония. В то же время артериальное давление имеет четкую тенденцию к снижению через 1-2 часа после сна даже без какого-либо антигипертензивного лечения.

Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна часто жалуются на беспокойный сон, пробуждения среди ночи, разбитость по утрам, раздражительность, сниженный фон настроения, апатию. Если эти жалобы брать изолированно от общей клинической картины, то можно допустить серьезную диагностическую ошибку, поставив у пациента диагноз бессонницы, тревожного или депрессивного синдрома. В этой ситуацию терапевты и неврологи часто назначают снотворные препараты и бензодиазепиновые транквилизаторы, в частности феназепам, которые категорически противопоказаны у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.

Синдром обструктивного апноэ сна является фактором риска развития эректильной дисфункции [3]. Снижение либидо и потенции обусловлено рядом факторов. Во-первых, пациент просто хронически не высыпается, что, естественно, отрицательно сказывается на его желаниях. Во-вторых, выраженное нарушение структуры сна при синдроме обструктивного апноэ сна обуславливает снижение продукции мужского полового гормона тестостерона и развитие импотенции [4].

Следует обратить внимание также на учащенное ночное мочеиспускание – симптом, часто отмечающийся при средне-тяжелых формах синдрома обструктивного апноэ сна [5]. При этом у мужчин часто начинают искать аденому предстательной железы или хронический простатит, порой допуская грубые диагностические ошибки. В нашей практике был весьма показательный случай. Пациент С., 49 лет, в течение 3 лет жаловался на учащенное ночное мочеиспускание до 5 раз за ночь. Его консультировали за этот период 8 урологов. Высказывались предположения об аденоме предстательной железы, инфекции мочевых путей и хроническом простатите. По этому поводу  пациент неоднократно проводил различные курсы лечения, включая 10 курсов различных антибиотиков и уросептиков. В дальнейшем пациент применял противогрибковые препараты в связи с развитием грибковой инфекции в мочевых путях. Это в свою очередь привело к развитию токсического гепатита, по поводу которого он поступил на реабилитацию в санаторий «Барвиха». При обследовании у пациента была диагностирована тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна, обусловленная гигантскими миндалинами, практически закрывающими вход в глотку. Пациенту была выполнена тонзиллэктомия, и учащенное ночное мочеиспускание прекратилось через неделю после операции.

Дело в том, что при синдроме обструктивного апноэ сна существенно увеличивается продукция мочи ночью. Это обусловлено рядом факторов, главными из которых считается усиление продукции натрийуретического гормона на фоне циклических колебаний внутригрудного давления, связанных с периодами апноэ [6]. При жалобах на учащенное ночное мочеиспускание всегда следует выяснять его характер. При простатите – это позывы и крайне незначительное количество мочи при каждом мочеиспускании. При аденоме предстательной железы — это длительное с перерывами струи мочеиспускание с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. При синдроме обструктивного апноэ сна отмечается избыточное образование мочи во время сна (ночная полиурия), приводящее к частому выделению значительного объема мочи без существенных затруднений.

Таким образом, клиническая картина синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых многообразна и затрагивает практически все органы и системы организма. Это требует системного и вдумчивого анализа клинических данных, а также понимания всей совокупности симптомов и клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна.

Клиническая картина у детей имеет определенные особенности. У взрослых на первом месте по жалобам обычно стоит дневная сонливость, а у детей синдром гиперактивности и дефицита внимания. Основные проявления синдрома обструктивного апноэ сна у детей со стороны психики представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Клинические психопатологические симптомы характерные для синдрома обструктивного апноэ сна у детей[7]:

  • Дефицит внимания
  • Гиперактивность
  • Дневная сонливость
  • Агрессия
  • Соматизация жалоб
  • Атипичность
  • Депрессия
  • Академическая неуспеваемость

К сожалению, последние десятилетия ситуация с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна в педиатрии ухудшается. С одной стороны нарастает частота аллергического ринита, аденоидов и хронического тонзиллита у детей, что обусловлено плохой экологией и рядом других факторов. С другой стороны оториноларингологи крайне негативно настроены в отношении удаления аденоидов и гипертрофированных небных миндалин. А, как было описано ранее, у детей данные патологические состояния являются основными факторами риска синдрома обструктивного апноэ сна. Если раньше практически всем этим детям проводили аденоидэктомию и тонзиллэктомию, то теперь пытаются «до последнего» сохранить данные лимфоидные структуры. Это, в свою очередь, существенно увеличивает частоту храпа и апноэ сна у детей. А диагностика этих состояний в отечественной педиатрии находится на крайне низком уровне.

Нам неоднократно приходилось сталкиваться с детьми в возрасте 5-12 лет с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна и классическими клиническими проявлениями заболевания, у которых, несмотря на многочисленные консультации педиатров, оториноларингологов, аллергологов и других врачей, не был установлен диагноз «Синдром обструктивного апноэ сна». К сожалению, если своевременно не предпринять активных действий в отношении синдрома обструктивного апноэ сна у таких детей, то это вызывает задержку роста и проблемы с обучением из-за синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Если ребенок будет не способен нормально учиться в возрасте 5-12 лет, то наверстать этот пробел в дальнейшем будет практически невозможно, даже если миндалины или аденоиды со временем претерпят определенную редукцию и это приведет к уменьшению или устранению нарушений дыхания во сне. В приложении 1 в конце пособия можно ознакомиться с письмом матери ребенка, страдавшего синдромом обструктивного апноэ сна, и нашими комментариями по этому поводу.

Список литературы к главе 5

 

1.       Диккенс, Ч. Посмертные записки Пиквикского клуба: Роман / Пер. с англ. А. В. Кривцовой и Е. Ланна; Послесловие Ю. Кагарлицкого; Примеч. Б. Кагарлицкого.- М.: Детская литература, 1988.- 718 с.: ил.

2.       Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Best evidence statement (BESt). Long-term outcomes in obstructive sleep apnea. Cincinnati (OH), 2009, 10 p.

3.       Enderlein, S; Jörres, RA; Hitzl, AP; et al. Sleep Apnea is an Independent Correlate of Erectile and Sexual Dysfunction. J Sexual Medicine, 2009, 6 — pp.3147–3157.

4.       Andersen, ML; Alvarenga, TF; Mazaro-Costa, R; Hachul, HC; Tufik, S. The association of testosterone, sleep, and sexual function in men and women. J Brain Res, 2011, 1416 — pp.80-104.

5.       Kaynak, H; Kaynak, D; Oztura, I. Does frequency of nocturnal urination reflect the severity of sleep-disordered breathing? J Sleep Res, 2004, 13 — pp.173-176.

6.       Yalkut, D; Lee, LY; Grider, J; Jorgensen, M; Jackson, B; Ott, C. Mechanism of atrial natriuretic peptide release with increased inspiratory resistance. J Lab Clin Med, 1996, 128 — pp.322-328.

7.       Gozal, D; Kheirandish-Gozal, L. New approaches to the diagnosis of sleep-disordered breathing in children . Sleep Medicine, 2010, 11 (7) — pp.708-713.

Перейти к Следующей главе

Перейти к Оглавлению